Maski Boreliozy


Borelioza jest wieloukładową, wielonarządową chorobą zakaźną spowodowaną zakażeniem krętkiem Borrelia Burgdorferi przenoszonym przez kleszcze i ich larwy. Na przestrzeni lat informacje dotyczące tej choroby, jej objawów, diagnostyki i leczenia zmieniały się i weryfikowały. W chwili obecnej wiadomo, że choroba z Lyme jest chorobą wyjątkowo podstępną, bogato lub skąpoobjawową o fazowo-nawrotowym łagodnym bądź agresywnym przebiegu, trudną do zdiagnozowania oraz wymagającą leczenia antybiotykami.

Bogata symptomatologia boreliozy często bywa źródłem fatalnych pomyłek diagnostycznych i stawiania fałszywych rozpoznań. W dobie wciąż rosnącej zachorowalności na boreliozę w Polsce niezwykle ważna jest umiejętność diagnostyki i rozpoznania tej choroby.
Choroba z Lyme często nazywana jest „ wielką imitatorką”, a to za sprawą sprytnie przybieranych masek klinicznych z różnych narządów i układów imitujących inne choroby. Neurologiczne maski boreliozy stanowią niejednorodną grupę objawów sugerującą uszkodzenie centralnego lub obwodowego układu nerwowego.

Neuroborelioza to stan zajęcia układu nerwowego przez krętka borrelii. Bogata symptomatologia objawów wynika z różnorodności miejsc lokalizacji oraz czasu zakażenia krętkiem. Diagnostyka różnicowa bywa niekiedy niezwykle trudna, a czasem nawet niemożliwa. W takich sytuacjach lekarz powinien opierać się na obrazie klinicznym i własnym doświadczeniu.

 

1. SM (stwardnienie rozsiane)

Wybitna neurotropowość krętka oraz umiejętność chowania własnych antygenów sprzyja zasiedlaniu przez bakterię układu nerwowego i powstawaniu zmian zapalnych. Niestety mózg nie ma własnej ochrony immunologicznej, jego jedyna obroną przed patogenem jest bariera krew-mózg. Mimo, że jest to bardzo szczelnie utkana siatka naczyń włosowatych, krętek borrelii sprytnie ja pokonuje zajmując tkankę nerwową. Wnikanie bakterii do neuronów powoduje zainicjowanie lokalnego lub rozsianego procesu zapalnego, który w badaniach neuroobrazowych uwidocznia się jako proces demielinizacyjny.

Stwardnienie rozsiane jest przewlekłą autoimmunologiczną, zapalno-demielinizacyjną chorobą ośrodkowego układu nerwowego. Najczęściej choroba ta występuję w formie rzutów które podobnie jak w przypadku boreliozy są związane z uszkodzeniem bariery krew-mózg oraz wtargnięciem do układu nerwowego zaktywowanych limfocytów T z receptorem dla antygenów mieliny, wzmożoną ekspresją cząstek adhezyjnych na śródbłonku, krwinkach białych i makrofagach, nadmiernym wydzielaniem prozapalnych cytokin oraz z dalszym napływem do układu nerwowego zaktywowanych limfocytów i makrofagów. Powstające w wyniku tego procesu ogniska zapalne również w badaniach obrazowych uwidoczniają się jako proces demielinizacyjny. Niektóre z tych zmian mogą ulec samoistnemu wyleczeniu, ale najczęściej dochodzi również do uszkodzenia osłonek mielinowych. Głównym sprawcą uszkodzeń w SM są makrofagi ale nie bez wpływu pozostaje reakcja antygen-przeciwciało i aktywacja układu dopełniacza.
Najczęściej w obrębie ognisk zapalnych obserwuje się po pewnym czasie proces remielinizacji, co związane z aktywacja przynajmniej częściową procesów naprawczych. W ostatnich latach podkreśla się że trwałe ubytki neurologiczne powoduje nie tylko demielinizacja ale również uszkodzenie aksonalne.
Różnicowanie pomiędzy neuroboreliozą a stwardnieniem rozsiany jest niekiedy bardzo trudne szczególnie w przypadkach kiedy pacjent nie pamięta ugryzienia kleszcza i nigdy nie miał rumienia. Jednak należy z całą mocą podkreślić neuroborelioza i SM to dwie różne jednostki chorobowe, gdzie postawienie właściwego rozpoznania ma znaczący wpływ nie tylko na leczenie ale na całe życie pacjenta.
Jak więc zróżnicować owe dwie jednostki chorobowe skoro symptomatologia, zmiany w neuroobrazowaniu, a nawet czasem badanie neurologiczne może być podobne?

Na początku zwracamy uwagę na wywiad. Stwardnienie rozsiane to choroba, której przyczyna pierwotna nie została określona, a w neuroboreliozie przyczyną jest ugryzienie kleszcza i zakażenie krętkiem borrelli. Co zrobić jednak kiedy chory nie miał rumienia i nie pamięta ugryzienia kleszcza? Tutaj z pomocą przychodzi nam choćby badanie neurologiczne, na podstawie którego wprawny neurolog z pewnością rozróżni te dwa procesy. Badanie neurologiczne w stwardnieniu rozsianym wykazuje uszkodzenie centralnego układu nerwowego (dróg piramidowych, móżdżkowych, pnia mózgu), zwykle deficyty neurologiczne stanowią określony zespół objawów np.: zespół piramidowy, pniowy, móżdżkowy, piramidowo-móżdżkowy. W neuroboreliozie w badanie neurologiczne uwidocznia głównie uszkodzenie obwodowego układu nerwowego pod postacią neuropatii pojedynczych nerwów, zespołów korzeniowych czy uszkodzenia wielonerwowego chyba że dochodzi do boreliozowego zapalenia mózgu i rdzenia wówczas zespół neurologiczny może przybrać charakter tetraparezy spastycznej. Zarówno w SM jak i w neuroboreliozie mogą zdarzać się uszkodzenia nerwów czaszkowych o charakterze obwodowym, wtedy w różnicowaniu pomagają nam badania neuroobrazowe-rezonans mózgu (najlepiej o wysokiej rozdzielczości) z kontrastem.
Badanie rezonansu magnetycznego mózgu w stwardnieniu rozsianym obrazuje różnoczasowo powstałe ogniska demielinizacji umiejscowione w charakterystycznych dla procesu miejscach, ulegające wzmocnieniu kontrastowemu lub nie reagujące wzmożeniem sygnału na kontrast. Nierzadko zdarza się że proces pierwotnie demielinizacyjny obejmuje rdzeń kręgowy szczególnie odcinek szyjny i piersiowy. Dla odmiany badanie NMR mózgu w przebiegu neuroboreliozy prezentuje wprawdzie również zmiany zapalno-demielinizacyjne, ale są one ułożone chaotycznie, bez specjalnej predylekcji do konkretnego regionu mózgu. Zmiany te nie ulegają wzmocnieniu kontrastowemu, poza tym rzadko obserwuje się zmiany rozsiane na poziomie rdzenia kręgowego (miałam jedynie dwa przypadki neuroboreliozy z zajęciem rdzenia). Oprócz typowych zmian zapalno-demielinizacyjnych w badaniu NMR w przebiegu neuroboreliozy obserwuje się, zmiany naczyniowe wynikające z niedokrwienia mózgu, niekiedy cechy zapalenia naczyń.

Kolejnym krokiem diagnostycznym w rozpoznaniu neuroboreliozy, a jednocześnie badaniem różnicującym te dwie jednostki chorobowe powinno być badanie płynu-mózgowo rdzeniowego, tym bardziej, że oficjalnie przyjęto, że samo rozpoznanie neuroboreliozy opiera się pozytywnych testach immunoenzymatycznych (przeciwciała IgM i IgG) w płynie mózgowo-rdzeniowym. Obecnie już wiemy, że borelioza jest choroba tkankową, a same patogeny bardzo rzadko bytują w płynach ustrojowych (w tym w PMR), stąd ujemne wyniki poziomu przeciwciał nie wykluczają rozpoznania tej choroby. Jasne jest,że w stwardnieniu rozsianym również testy immunoenzymatyczne z PMR są ujemne. Do pewnego czasu byliśmy przekonani że charakterystyczne dla SM białko oligoklonalne w PMR to jednoznaczny czynnik różnicujący. Niestety w przewlekłej neuroboreliozie ze względu na zainicjowany przez patogen proces zapalno-immunologiczny białko oligoklonalne również może się pojawić w PMR.
W opinii autora rola badania PMR jako decyzyjnie różnicującego neuroboreliozę i stwardnienie rozsiane wydaje się być przeceniana.
Dodatnie wyniki testów diagnostycznych („Neurologiczne aspekty boreliozy-objawy i leczenie” K.Toruńska) w kierunku boreliozy wykonywane z surowicy krwi jednoznacznie potwierdzają, rozpoznanie choroby, a jeżeli współistnieją z obrazem radiologicznym i dodatnim wywiadem i objawami neurologicznymi możemy wtedy mówić o neuroboreliozie.
Różnicowanie neuroboreliozy i stwardnienia rozsianego tylko i wyłącznie na podstawie przebiegu może okazać się zawodne, gdyż obie te choroby mogą przebiegać zarówno jako postać rzutowo-remitująca jak i postępująca. Pomocny w tym aspekcie jest fakt, iż SM daje wyraźne deficyty neurologiczne (które mogą się wycofać lub pozostać), natomiast w neuroboreliozie stosunek ilości deficytów neurologicznych w badaniu do objawów klinicznych które podaje pacjent jest mniejszy.
Kończąc zagadnienie różnicowania neuroboreliozy i stwardnienia rozsianego należy zaznaczyć że każda z tych chorób ma własne kryteria diagnostyczne. Dla stwardnienia rozsianego obowiązują kryteria McDonalda, a właściwie ich udoskonalona wersja z 2005 roku opierająca się na stwierdzeniu wieloczasowości wieloogniskowości procesu demielinizacyjnego w badaniu NMR („Kryteria diagnostyczne rozpoznania stwardnienia rozsianego” Andrzej Potemkowski, Polski Przegląd Neurologiczny, 2008, tom 4, supl. A). Niestety oficjalnie zatwierdzone kryteria diagnostyczno-terapeutyczne IDSA dla boreliozy/neuroboreliozy są nieprecyzyjne, nie uwzględniają współczesnej wiedzy o chorobie i budzą wiele wątpliwości wśród badaczy zajmujących się tym problemem wiele trudności diagnostycznych i terapeutycznych. Przed lekarzem neurologiem staje więc nie lada zadanie, bowiem właściwe rozpoznanie jednostki chorobowej determinuje nie tylko poprawne leczenie, a ma znaczący wpływ na dalsze życie pacjenta.

 

2. Choroba neuronu ruchowego ( SLA).

 Stwardnienie zanikowe boczne (SLA, MND) to choroba o nieznanej przyczynie i patogenezie. Jest to choroba zwyrodnieniowa wieloukładowa i wieloczynnikowa. Dotyczy uszkodzenia neuronów zarówno ośrodkowego jak i obwodowego układu nerwowego a także innych neuronów. Histopatologicznie jednostka jest określana, jako zwyrodnienie górnego i dolnego motoneuronu. Przyżyciowo SLA rozpoznaje się na podstawie objawów klinicznych oraz charakterystycznych cech w badaniu. W przypadkach wątpliwych wykonuje się traktografię NMR. Dokładność rozpoznania klinicznego to ok., 96% ale pewność, co do rozpoznania można uzyskać jedynie po przeprowadzeniu badania autopsyjnego. Częstość występowania SLA na świecie jest zbliżona w różnych regionach i wynosi 50 przypadków na milion. Choroba dotyczy osób w wieku średnim i starszym, ale w 10% zaczyna się przed 40rż, a w 5% nawet przed 30rż. W kolejnych dekadach życia obserwuje się wzrost zachorowalności na SLA i dopiero po 80rż zachorowalność na tę chorobę zaczyna spadać. Ze statystyk wiadomo, że mężczyźni chorują częściej niż kobiety. Około 5% -10% to przypadki rodzinne o dziedziczeniu autosomalnym dominującym. 20% Przypadków rodzinnych wynika z mutacji genu dla dysmutazy nadtlenkowej ( SOD) zmapowanej na chromosomie 21.

W praktyce klinicznej obserwuje się, chociaż są to rzadkie przypadki, boreliotycznego zajęcia neuronu ruchowego. W stanach zaawansowania choroby różnicowanie pomiędzy neuroboreliozą a SLA bywa trudne. W oparciu o przebieg kliniczny choroby widać jednak pewne różnice, które mogą posłużyć za wskazówkę. W stwardnieniu zanikowym bocznym

Objawy wieloogniskowego uszkodzenia neuronu ruchowego są zróżnicowane, ale dość charakterystyczne. Choroba może zacząć się od kończyn dolnych obejmując dłonie, ramiona i mięśnie opuszkowe. Nierzadko pierwsze objawy dotyczą dłoni, które są zajęte asymetrycznie. Niezwiązane z bólem trudności w precyzyjności ruchów manualnych, zaburzenia chodu ( utykanie, powłóczenie kończyną), opadanie stóp, kurcze mięśniowe związane z nadwrażliwością odnerwionych mięśni, zanik mięśni, spadek masy ciała. Dość charakterystyczne są zaburzenia mowy, zaburzenia połykania, opadanie głowy. Zaburzenia oddechowe wynikają z dysfunkcji odnerwionych mięśni oddechowych i najczęściej pojawiają się późno, ale znane są przypadki SLA gdzie zaburzenia oddechowe pojawiają się wcześnie. Dysfunkcje oddechowe są przyczyną zachłyśnięcia się i wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc, co jest bezpośrednią przyczyną zgonu pacjenta. Obwodowy neuron czuciowy nie jest zajęty, dlatego ból i zaburzenia czuciowe wykluczają chorobę, chyba, że wynikają z nakładającej się innej przyczyny np. neuropatia cukrzycowa, mielopatia. Funkcje pęcherza są w SLA zaoszczędzone, wyjątkowo zajęte mogą być mięśnie gałkoruchowe. Ból pojawia się w późnym etapie SLA, kiedy pacjent jest unieruchomiony. W badaniu neurologicznym stwardnienie zanikowe boczne charakteryzuje się obecnością następujących odchyleń: fibrylacje na języku z jego zanikiem, uogólniony zanik mięśni (również mięśni twarzy głównie w zakresie mięśni bródkowych, fascykulacje mięśniowe, niedowład spastyczny, wygórowanie rzadziej osłabione odruchy głębokie, objawy patologiczne, klonusy, dyzatria, dysfagia, opadanie głowy, osłabiona ruchomość języczka. Cechą zespołu rzekomoopuszkowego w SLA jest często labilność emocjonalne z nieadekwatnym do sytuacji śmiechem lub płaczem, co może być traktowane, jako depresja reaktywna w przebiegu choroby podstawowej.

Przebieg choroby jest cały czas postępujący, bez okresów remisji czy zaostrzeń, ale także bez okresów stabilizacji objawów. Średni czas choroby wynosi 4 lata, ale ok. 20% pacjentów żyje ponad 5 lat. Po wykonaniu tracheostomii, przy wspomaganiu wentylacji nawet całkowicie sparaliżowanego pacjenta poruszającego jedynie gałkami ocznymi można utrzymywać przy życiu latami. Tacy chorzy najczęściej giną z powodu infekcji. W wyjątkowych wypadkach pacjenci umierają w pierwszym roku zachorowania lub żyją ponad 25 lat. U 10% pacjentów dołącza się otępienie czołowo-skroniowe lub nawet cechy choroby Alzheimera.

Różnice pomiędzy SLA a boreliozą zajmującą rogi przednie rdzenia kręgowego dotyczy:

  1. a) mniej burzliwego przebiegu w przypadku neuroboreliozy
  2. b) obecnych remisji i falującego przebiegu w przypadku neuroboreliozy
  3. c) współistnienia zajęcia neuronu czuciowego w przypadku neuroboreliozy
  4. d) znacznie mniejszego ubytku mięśniowego w przypadku neuroboreliozy
  5. e) obecności bólu nawet na początku choroby w przypadku neuroboreliozy
  6. f) brak zajęcia mięśni oddechowych w przypadku neuroboreliozy
  7. g) rzadkiego zespołu rzekomoopuszkowego w przypadku neuroboreliozy.
  8. h) częste zajęcie tylko jednego poziomu rdzenia w przypadku neuroboreliozy

 

Rozpoznanie uszkodzenia neuronu ruchowego ustala się na podstawie objawów klinicznych, badania neurologicznego oraz badania elektromiograficznego.   Rozpoznanie SLA ustala się na podstawie przebiegu klinicznego i badania elektromiograficznego. W obydwu przypadkach należy wykazać istnienie zajęcia górnego i dolnego neuronu obwodowego.

Rozpoznanie neuroboreliozy ustala się natomiast zarówno na podstawie wywiadu klinicznego, objawów, dodatnich testów diagnostycznych jak i nieuobrazowania. Wykazanie obecności zmian hiperintensywnych w obrazach T2 zależnych w rogach przednich rdzenia zwłaszcza na jednym poziomie w koincydencji z dodatnimi testami diagnostycznymi w kierunku boreliozy przemawia za jej neurologiczną postacią. Niestety w praktyce klinicznej zdarzają się przypadki, gdzie przynajmniej na początku choroby nie jesteśmy w stanie rozstrzygnąć czy jest to choroba neuronu ruchowego czy borelioza (np. pacjent ma objawy przemawiające za SLA w badaniu neurologicznym i elektromiograficznym i ma dodatnie testy diagnostyczne w kierunku boreliozy z krwi, a badanie PMR jest nierozstrzygające bądź ujemne). W takich wypadkach, choć bardzo nie lubię tego stwierdzenia, należy przyjąć, że czas jest diagnostą.

Zapraszam  do gabinetów

Katarzyna Toruńska

 

(C)Copyright by Katarzyna Toruńska
Wszystkie prawa zastrzeżone. Przedruk dozwolony z podaniem autora i źródła.
Rejestracja online