MIGRENA

Migrenowe bóle głowy – charakterystyka i postępowanie

Migrena to napadowe, silne, zwykle jednostronne, powtarzające się, pulsujące bóle głowy trwające zazwyczaj od 4 do 72 godzin, którym mogą ale nie muszą towarzyszyć różnorodne zaburzenia neurologiczne.  Ból migrenowy prawie zawsze prowokowany jest przez stereotypowe bodźce, związany z silnym napięciem mięśni czepca ścięgnistego, często współistnieje z nudnościami i wymiotami a także z nadwrażliwością na bodźce świetlne, dźwiękowe i zapachowe.
Migrena jest jedną z najpopularniejszych i najczęstszych  chorób układu nerwowego (dotyczy aż 15% populacji) powodujących absencję w pracy i obniżenie jakości życia pacjentów.

Dla celów diagnostycznych umownie podzielono migrenę na różne podtypy:

Migrena z aurą (migrena klasyczna) to postać, w której napad silnego bólu głowy zostaje poprzedzony różnymi objawami ze strony układu nerwowego. Najczęściej są to: zaburzenia czucia powierzchniowego, zaburzenia ruchowe, zaburzenia mowy, zaburzenia widzenia. Najczęściej w/w objawy występują przed bólem ale mogą pojawiać się w różnych proporcjach i formach nawet już w trakcie fazy bólowej napadu. Niekiedy zdarza się, że występuje tylko złożona z objawów prodromalnych aura a nie występuje po niej ból głowy i takie zjawisko nosi nazwę „ ekwiwalentu migreny” lub „ aurą bez bólu” i dotyka ono najczęściej osób po 40 r.ż.

Najczęstszym objawem poprzedzającym migrenowe bóle głowy są zaburzenia widzenia związane z aktywacją i w konsekwencji depresją aktywności neuronalnej w płatach potylicznych mózgu. Ubytek pola widzenia, halucynacje wzrokowe występują u ok. 30% pacjentów cierpiących na migrenę z aurą. Jednak najbardziej charakterystycznym objawem wzrokowym są okołośrodkowe błyski świetlne przybierające kształt litery C. Aura trwa zwykle 20-25 min i nie ma nic wspólnego ze strukturalnym uszkodzeniem mózgu.

Migrena bez aury (migrena zwykła) to napadowe, nawracające, okresowe bóle głowy z uczuciem napięcia trwające zazwyczaj kilka godzin bez towarzyszących objawów prodromalnych.

Migrena podstawna to postać, gdzie objawy poprzedzające ból głowy są powodowane zaburzoną funkcją pnia mózgu (bez jego strukturalnego uszkodzenia) pod postacią: zawrotów głowy, dyzartrii, dwojenia a nawet przymglenia świadomości i przemijającej ślepoty. W/w objawy dotyczą ok 25 % pacjentów cierpiących na migreny z aurą, zwłaszcza młodych kobiet. Dolegliwości powodują zawsze znaczny niepokój pacjenta ale zwykle trwają do ok. 30 min., a po ich ustąpieniu pojawia się ból głowy. U starszych chorych migrena typu podstawnego szczególnie z silnymi zaburzeniami świadomości powinna zawsze być różnicowana z chorobą naczyniową mózgu.

Karotydynia (migrena twarzowa) to postać w której szczyt zachorowalności przypada na 30-69 r.ż. Ból o charakterze ciągłym, tępym lub szarpiącym jest niezwykle dokuczliwy i zlokalizowany w szczęce, żuchwie, szyi oraz okolicy oczodołu. Pojedynczy napad bólu trwa minuty lub godziny ale może pojawiać się z różną częstotliwością – od jednego do kilku na tydzień. Zdarza się że tkanki objęte bólem są napięte lub obrzęknięte. Ok. 50% pacjentów z tego rodzaju bólem ma uczucie napięcia w okolicy tętnicy szyjnej, przy współistnieniu dodatkowych objawów neurologicznych wskazane jest wówczas wykluczenie rozwarstwienia tętnicy szyjnej.

Migrena połowiczoporaźna to postać, gdzie we wstępnej fazie napadu (w okresie aury) pojawia się niedowład połowiczy ustępujący po 20-30 min. Następnie po stronie przeciwnej do niedowładu pojawia się połowiczy, silny ból głowy. W kolejnych napadach strony niedowładu mogą się zmieniać, a najcięższe napady przebiegają z porażeniem połowiczym często po tej samej stronie co ból i mogą trwać nawet kilka dni lub tygodni (wskazana diagnostyka neurologiczna i wykluczenie zmian naczyniowych ). U 50% pacjentów cierpiących na ten rodzaj migreny zlokalizowano mutację genu na chromosomie 19 (wariant rodzinnej migreny połowiczoporaźnej).

Migrena okoporaźna to postać, w której objawem poprzedzającym ból jest opadanie powieki po jednej stronie, gdzie w ciągu godziny dochodzi do prażenia n. okoruchowego z porażeniem źrenicy i brakiem reakcji na światło. Oftalmoplegia może trwać od kilku dni do 2 miesięcy. Po licznych tego typu atakach może dojść do trwałej oftalmoparezy.

Migrena patogeneza

Mechanizm powstawania migreny może być złożony z trzecia faz. Pierwsza to pobudzenie pierwszego neuronu, tródzielno-naczyniowego, którego ciało zlokalizowane jest w zwoju trójdzielnym. Jego gałęzie unerwiają tętnice oponowe i połączenia synaptyczne z dolną częścią  jądra n. V. Na początku napadu sygnał bólowy przechodzi drogą n. V głównie gałązką V1 i  ból ma charakter tętniący. W trakcie napadu bólowego aktywowany jest drugi neuron zlokalizowany pomiędzy dolną częścią n. V a wzgórzem. Zostaje też aktywowany ośrodek w pniu mózgu. W tej fazie chorzy odczuwają nieprzyjemne objawy ze skóry głowy i szyi o charakterze bolesnej przeczulicy. Następnie zostaje aktywowany trzeci neuron pomiędzy wzgórzem a korą czuciową mózgu, a odczuwany ból staje się dokuczliwy i nietętniący.
Badania przepływu mózgowego wykonywane podczas napadu migreny  z aurą  wykazały głównie upośledzenie przepływu korowego w okolicach potylicznych mózgu, czego nie stwierdzono u osób cierpiących na migrenę zwykłą (bez aury).  Odkryto, ż podczas napadu migrenowego bólu głowy stężenie serotoniny w szczelinie międzysynaptycznej spada, a sam napad może być wyzwolony przez leki uwalniające serotoninę. Zainteresowanie „ serotoninową” hipotezą powstawania bólu migrenowego osłabło kiedy dowiedziono, że tryptany, wybiórcze aktywatory receptorów serotoninowych są w stanie przerwać napad migrenowego bólu głowy.

Migrena leczenie

Leczenie bólów migrenowych głowy sprowadza się do sposobów przerwania napadów bólu i leczenia profilaktycznego.
W każdym rodzaju bólów głowy warto rozważyć postępowanie niefarmakologiczne, choć jak pokazały badania, w przypadku migrenowych bólów głowy efektywność takiego leczenia ma znaczenie drugorzędne.

Migrena leczenie napadu

Leczenie napadu migrenowego bólu głowy należy rozpocząć jak najszybciej po pojawieniu się pierwszych objawów zwiastunowych.
Wielu pacjentów potrafi wyczuć nadchodzący napad migreny. Pobudzenie emocjonalne, drażliwość, dysforia, zwiększone lub zmniejszone łaknienie, pragnienie, zaburzenia autonomiczne, czy niesprecyzowany niepokój lub lęk zwiastują nadchodzący napad. Niestety są też pacjenci których napad zazwyczaj zaskakuje w różnych okolicznściach. Ważne jest aby przerwać  napad zanim pojawi się samonapędzajaca aktywacja i pobudzenie neuronów śródmózgowia. Wchłanianie podanego leku podczas napdu może być opóźnione w zależności od jego ciężkości oraz  powstałych zaburzeń wchłanialności, nudności i wymiotów. W związku z tym należy rozważyć podanie leku wchłanialnego ze śluzówek jamy ustnej, podanie donosowe, podanie doodbytnicze, podskórne, domięśniowe czy dożylne. Lekami przerywającymi napad migrenowego bólu głowy są tryptany.

Migrena leczenie profilaktyczne

Niektóre leki mogą wyraźnie stabilizująco wpływać na przebieg napadów migrenowych, chroniąc chorego przed napadami bólu, ale w takich sytuacjach muszą być przyjmowane codziennie. Rozpoczęcie takiego leczenia jest uwarunkowane częstotliwością oraz  efektywnością leczenia pojedynczego napadu migreny. Choroby współistniejące jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroba dwubiegunowa determinują dobór odpowiedniego leczenia. Występowanie minimum dwóch, trzech napadów migreny miesięcznie jest wskazaniem do włączenia leczenia profilaktycznego. Efekt leczenia jest najczęściej widoczny po 3-4 tygodniach od włączenia terapii. W profilaktycznym leczeniu napadów migrenowych wykorzystuje się leki z grupy beta- adrenolityków oraz leki antydepresyjne zarówno z grupy trójcyklicznych jak,i SSRI. Leczenie profilaktyczne powinno być kontynuowane przez okres około 6 m-cy, a następnie dawkę leku należy stopniowo zmniejszać aż do całkowitego jego odstawienia.

Zapisz się przez telefon