Uszkodzenie nerwu łokciowego
Wśród mononeuropatii kończyny górnej neuropatia nerwu łokciowego jest drugą co do częstości występowania ustępując miejsca jedynie zespołowi cieśni nadgarstka. Uszkodzenia nerwu łokciowego częściej dotyczą mężczyzn niż kobiet pomiędzy 40 a 65 r.ż. Ale zdarzają się też w o wiele młodszych grupach wiekowych. Czynnikami ryzyka predysponującymi do uszkodzenia nerwu łokciowego są: cukrzyca,mocznica, endokrynopatie, choroby układowe, zmiany chorobowe w obrębie stawu łokciowego i kości ramiennej.
Pierwszymi objawami neuropatii nerwu łokciowego, które zauważa pacjent jest drętwienie i mrowienie w obrębie IV i V palca dłoni. W późniejszym etapie do objawów tych może dołączyć się osłabienie siły mięśniowej i czucia powierzchownego w okolicy V oraz połowy IV palca oraz zanik mięśni kłębika. Charakterystyczny układ dłoni przy znacznego stopnia uszkodzeniu nerwu łokciowego nazywany jest „ ręką szponiastą”.
Pogorszenie sprawności wykonywania ruchów precyzyjnych powoduje, ż pacjenci często podają skargi na trudności w zapinaniu guzików,pisaniu czy przekręcaniu klucza w zamku.
Neuropatia nerwu łokciowego jest najczęściej związana z uszkodzeniem tego nerwu na poziomie stawu łokciowego i ma charakter idiopatyczny. Zarówno uszkodzenia proksymalne na kości ramiennej, jak i dystalne w kanale Guyona widywane są o wiele rzadziej.
Anatomia nerwu łokciowego
Nerw łokciowy powstaje z segmentów C8 i Th1 rdzenia kręgowego i biegnie w dolnym pniu a potem w pęczku przyśrodkowym splotu barkowego. Na ramieniu przebiega w przyśrodkowej bruździe mięśnia dwugłowego ramienia razem z tętnicą pachową. Do kanału łokciowego, który tworzy rozcięgno łącznotkankowe łączące oba przyczepy mięśnia zgnianacza łokciowego nadgarstka wchodzi 1-2 cm poniżej nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej. Owo łącznotkankowe rozcięgno niekiedy ulega pogrubieniu i przebudowie i może uciskać nerw łokciowy powodując jego uszkodzenie. U około 10-20% osób tuż poniżej nadkłycia przyśrodkowego kości ramieniowej, nerw może być uciskany przez szczątkowy mięsień anconeus epitrochlearis. Miejsce, w którym nerw łokciowy opuszcza mięsień zginacz łokciowy nadgarstka jest zlokalizowane ok 4-6 cm poniżej nadkłykcia przyśrodkowego stanowi anatomiczne przewężenie zwane cieśnią.
Czuciowa gałąź grzbietowa nerwu łokciowego w połowie przedramienia przechodzi na jego grzbietową powierzchnię i zaopatruje część łokciową grzbietowej powierzchni ręki. Główna część pnia nerwu łokciowego dociera do nadgarstka po stronie dłoniowej w kanale Guyona, gdzie dzieli się dalej na gałąź powierzchowną, czuciowe gałązki dłoniowe oraz gałąź głęboką ruchową.
Uszkodzenia nerwu łokciowego
Należy pamiętać że nerw łokciowy może być uszkodzony zarówno na ramieniu, w stawie łokciowym jak i dystalnie (choć rzadziej) w okolicy nadgarstka. Uszkodzenia zlokalizowane na ramieniu zdarzają się stosunkowo rzadko w porównaniu do uszkodzeń w innej lokalizacji i powodowane są głównie przez lokalne zmiany chorobowe lub urazy. Uszkodzenia na poziomie stawu łokciowego stanowią zdecydowaną większość neuropatii nerwu łokciowego.
Umownie można je podzielić na „ prawdziwy” zespół cieśni rowka łokciowego wynikający z uszkodzenia nerwu łokciowego poprzez ucisk przez rozcięgno mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka (zespół kanału łokciowego) oraz uszkodzenia nerwu łokciowego zlokalizowane ksobnie w stosunku do nadkłykcia przyśrodkowego kości ramieniowej. Uszkodzenia nerwu łokciowego zlokalizowane poza nadkłykciowo są głównie związane z powtarzającym się urazem okolicy łokcia. Należy pamiętać, że samo zgięcia kończyny w stawie łokciowym stwarza ogromnie ciśnienie (powyżej 200 mmHg) wywierane na strukturę nerwu. Powtarzające się epizody tak dużego lokalnego wzrostu ciśnienia w stawie powodują niedokrwienie nerwu łokciowego z następczym jego uszkodzeniem.
Porażenie nerwu łokciowego spowodowane jest uszkodzeniem nerwu łokciowego, co jest zwykle wynikiem choroby, urazu lub nadmiernego nacisku. Choroby to głównie choroby stawów, np. choroba zwyrodnieniowa stawów, reumatoidalne zapalenia stawów ale również cukrzyca, alkoholizm, zatrucia chemiczne, zapalenia wirusowe lub bakteryjne, zaburzenia hormonalne, niektóre leki, niedobór witamin.
Urazy stawu łokciowego:
> złamania i kontuzje (nadgarstka, łokcia)
> przeciążenia (praca przy komputerze, długotrwałe korzystanie z telefonu, ćwiczenia na przyrządach, squash, tenis, golf)
> blizny pourazowe
Uszkodzeniom nerwu łokciowego sprzyja długotrwałe opieranie się na zgiętym łokciu. Objawy uszkodzenia nerwu łokciowego mogą pojawiać się po urazie ale również nawet po upływie dłuższego czasu od urazu, nawet kilka lat po nim. Pierwsze objawy uszkodzenia nerwu łokciowego to:
> odczuwanie mrowienia, drętwienie lub ból w czwartym i piątym palcu,
> utrata czucia i osłabienie dłoni,
> wrażliwość dłoni na zimno,
> utrudnienia zgięcia ręki w nadgarstku, podobnie jak zgięcie palców IV i V,
> niemożliwe zaciśnięcie dłoni w pięść.
Badanie EMG nerwu łokciowego
Badanie elektrofizjologiczne (EMG) uszkodzenia nerwu łokciowego na wysokości rowka nerwu łokciowego opiera się na stwierdzeniu zwolnienia szybkości przewodzenia, stwierdzeniu obecności bloku przewodzenia,a także nieprawidłowej dyspersji odpowiedzi mięśniowej z nerwu łokciowego przy zachowanym prawidłowym przewodzeniu powyżej i poniżej badanego miejsca. Ze względu na dużą rozpiętość w wartościach szybkości przewodzenia w badaniu nerwu łokciowego na wysokości stawu łokciowego, zaleca się wykonywanie badania elektrofizjologicznego w wybranej, stałej pozycji i korzystanie z wartości referencyjnych uzyskanych przy takim sposobie badania.
Badanie EMG nerwu łokciowego ma charakter również prognostyczny. Obecność bloku przewodzenia czy zwolnienia szybkości przewodzenia w odcinku przez łokieć rokuje znacznie lepiej niż stwierdzenie aksonalnego charakteru uszkodzenia.
Dość ciekawą metodą badania elektrofizjologicznego, bardzo przydatną w lokalizacji uszkodzenia nerwu łokciowego jest metoda krótkich segmentów (inching). Badanie wykonywane jest na wysokości stawu łokciowego, z kończyną zgiętą pod kątem 90 stopni w centymetrowych odcinkach stymulacyjnych. Ze względu na swoją wysoką czułość diagnostyczną oraz możliwość precyzyjnej lokalizacji nawet podklinicznych uszkodzeń nerwu łokciowego metoda ta ma coraz więcej zwolenników. Badanie EMG włókien czuciowych nerwu łokciowego nastręcza nieco trudności. Samo obniżenie amplitudy potencjału czuciowego czy zwolnienie szybkości przewodzenia nie pozwala na dokładną lokalizację miejsca uszkodzenia. W różnicowaniu uszkodzeń w rowku nerwu łokciowego i uszkodzeń dystalnych pomaga badanie czuciowej gałęzi grzebietowej n.łokciowego. Gałąź ta jest zaoszczędzona w odsiebnych uszkodzeniach n.łokciowego.
Podsumowanie
Uszkodzenia nerwu łokciowego są drugą co do częstości mononeuropatią kończyny górnej. Najczęstszą lokalizacją uszkodzenia nerwu łokciowego jest staw łokciowy, gdzie zarówno sprzyjające warunki anatomiczne jak i częsty związany z ruchem kończyny wzrost ciśnienia w stawie powodują niedokrwienie i uszkodzenie nerwu. Kliniczne podejrzenie neuropatii nerwu łokciowego wymaga badania EMG (elektrofizjologicznego-neurograficznego). Badanie to musi zawsze odbywać się w standaryzowane pozycji i musi być interpretowane na podstawie watości referencyjnych otrzymanych w ten sam sposób.
