WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY

Wydział Nauk o Zdrowiu  – Ratownictwo Medyczne

Ewa Wiśniewska 82021

Różnicowanie stanów i napadów padaczkowych z atakami tężyczkowymi w praktyce ratownika medycznego, ze szczególnym uwzględnieniem różnic w farmakoterapii – studium przypadku.

Praca licencjacka wykonana pod kierunkiem dr hab. Anny Staniszewskiej w Katedrze i Zakładzie Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej
Warszawa, 2022 1

Pragnę serdecznie podziękować Pani dr Katarzynie Toruńskiej za umożliwienie mi wglądu do historii choroby pacjentki oraz za pomoc, bez której napisanie niniejszej pracy byłoby niemożliwe. Jednocześnie składam serdeczne podziękowania Pani dr hab. Annie Staniszewskiej za wyrozumiałość i cenne uwagi. 2

Wstęp

Jednym z najczęstszych stanów zagrożenia życia w praktyce ratownika medycznego bez wątpienia jest stan padaczkowy. Na padaczkę choruje 6 na 1000 mieszkańców, a aż 25-55% z nich doświadcza napadów, mimo stosowanego leczenia. Stan padaczkowy jest jednym z głównych powodów zgonów w populacji osób chorych na padaczkę, aż 26% dorosłych chorych, przedwcześnie umiera z tego powodu. Niezwykle istotne jest prawidłowe różnicowanie padaczki i tężyczki. Ze względu na charakter swoich objawów, atak tężyczkowy bywa mylnie interpretowany i leczony jako napad padaczkowy, co wpływa na opóźnienie w postawieniu właściwej diagnozy dla pacjenta, a w konsekwencji na obniżenie jakości jego życia.[6]

W niniejszej pracy omówione zostaną oba te stany oraz ich leczenie, co może przełożyć się na trafne leczenie pacjentów, zgodnie z ich jednostkami chorobowymi. 4

1. Kliniczne aspekty stanu i napadu padaczkowego

1.1. Definicja

Padaczka to zespół objawów somatycznych i wegetatywnych, wynikających z przejściowych, niekontrolowanych wyładowań elektrycznych w neuronach mózgu, objawiających się występowaniem napadów. Obecnie uznawana jest za jedno z najczęściej występujących schorzeń w neurologii. Napady wywoływane są nadpobudliwością elektryczną błony komórkowej, dlatego leki przeciwpadaczkowe mają za zadanie pobudzić potencjałozależne ośrodki hamujące kanałów K+ i Cl– oraz kanałów jonowych związanych z receptorami GABA i receptorami glicyny.[1]

W celu prawidłowego zdiagnozowania padaczki ważne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej incydentów drgawkowych, klasyfikacji rodzaju napadu oraz ustalenia przyczyny napadu. Najważniejszym narzędziem diagnostycznym jest wywiad z pacjentem oraz świadkami zdarzenia, dotyczący zdarzeń przed, po i w trakcie napadu. Wystąpienie jednego napadu nie jest jednoznaczne z rozpoznaniem padaczki, by móc ją stwierdzić konieczne jest wystąpienie przynajmniej dwóch napadów. Niezbędne jest również przeprowadzenie badania elektroencelograficznego, stanowiącego podstawowe badanie pomocne w rozpoznaniu padaczki, często również wykonuje się magnetyczny rezonans mózgu.[1]

International League Against Epilepsy (ILAE) w 1981r. utworzyła klasyfikację napadów padaczkowych, która wyróżnia dwa główne rodzaje napadów: ograniczone do części jednej półkuli (ogniskowe, częściowe), i obejmujące mózg w sposób rozlany (pierwotnie uogólnione). Możliwa jest jednak zmiana sposobu i zakresu przemieszczania się wyładowania elektrycznego, napady proste mogą przekształcić się w złożone, te z kolei we wtórnie uogólnione. Klasyfikację tą zmodyfikowano w 2010r., zmieniono różnicowanie napadów o charakterze ogniskowym i uogólnionym w klasycznym sposobie ich rozumienia. Od tej pory napad ogniskowy jest definiowany jako proces o początku w jednym miejscu, ograniczający się do jednej półkuli mózgu, który może wtórnie rozszerzać się, lub zanikać. Napad uogólniony rozumie się jako napad o początku w określonych miejscach w obu półkulach 5

mózgu, szybko rozwijający się. Zmodyfikowano też podział etiologiczny, który wyróżnił padaczki o podłożu genetycznym, strukturalnym, metabolicznym oraz idiopatycznym.[5] Aktualizacja tej klasyfikacji z 2017r. wyróżnia dodatkowo napady o nieznanym początku, wynikającym z niepełnego, lub niejasnego wywiadu, dodatkowo napady o ogniskowym początku, dzielone są ze względu na zachowanie, lub zaburzenie świadomości. Napady można sklasyfikować na podstawie pierwszego objawu, który może mieć początek ruchowy lub bez manifestacji ruchowej. W związku z tym wyróżniamy: napady kloniczne (drgawki powtarzalne, regularne, obejmujące te same grupy mięśni), napady toniczne (wydłużony skurcz mięśnia o czasie trwania od kilku sekund do kilku minut), napady atoniczne (z nagłą utratą, zmniejszeniem napięcia mięśniowego, bez występujących mioklonii, lub drgawek tonicznych), napady hiperkinetyczne (gwałtowne pobudzenie ruchowe), automatyzmy (powtarzalne i automatyczne ruchy), napady bez manifestacji ruchowej – behawioralne (znieruchomienie, zatrzymanie mowy), poznawcze (zwolnienie myślenia, splątanie, problemy z rozumieniem i mówieniem), emocjonalne (uczucie nagłego lęku, przyjemności), czuciowe (zmiany słuchowe, wzrokowe, smakowe, uczucie drętwienia, bólu).[1] Dla napadów o ruchowym początku ogniskowym, typowe są automatyzmy, atonie, klonie, napady zgięciowe, hiperkinetyzmy, mioklonie, tonie. Napady ogniskowe bez manifestacji ruchowej mogą być autonomiczne, behawioralne, poznawcze, emocjonalne lub czuciowe. Dla napadów z uogólnionym początkiem ruchowym typowe są ruchy toniczno-kloniczne, kloniczne, toniczne, miokloniczne, miokloniczno-toniczno-kloniczne, atoniczne, miokloniczno-atoniczne i napady zgięciowe. W napadach uogólnionych bez manifestacji ruchowej, początek może być typowy, nietypowy, miokloniczny i z miokloniami powiek. Napady o nieznanym początku ruchowym charakteryzują się ruchami toniczno-klonicznymi i napadami zgięciowymi, bez manifestacji ruchowej, natomiast obserwujemy zatrzymanie behawioralne lub niesklasyfikowane objawy.[1] 6

1.2. Semiologia napadów

1.2.1. Objawy subiektywne i obiektywne napadów

Analizy zapisów EEG w połączeniu z zachowaniem pacjenta pokazują, że niektóre cechy napadów padaczkowych wynikają z lokalizacji i obszaru zajętego ogniskiem padaczkowym. W celu ustalenia miejsca, w którym pojawiło się ognisko padaczkowe, przydatne jest ustalenie jakie objawy (subiektywne i obiektywne) wystąpiły u chorego.[1]

W grupie objawów subiektywnych ważna jest tzw. aura napadu, czyli wrażenia pacjenta bezpośrednio przed wystąpieniem napadu, poznanie jej przebiegu pozwala na lokalizowanie i lateralizowanie (określanie strony mózgu) napadu. Aurę zazwyczaj traktuje się jako „objaw ostrzegawczy”, trwający kilka sekund, zmieniający się w inną formę napadu, może jednak występować samodzielnie (napad ogniskowy bez utraty świadomości). Wyróżnia się 4 kategorie objawów sugerujących etiologię napadów padaczkowych, są to kryteria czuciowe, ruchowe, autonomiczne, stanu świadomości. Kategorię czuciową zalicza się do objawów subiektywnych o wartości lateralizującej. Wrażenia wzrokowe sugerują początek w płacie potylicznym, rzadko w okolicach płatów skroniowych i ciemieniowych, gdy objawy dotykają połowiczego pola widzenia podejrzewa się początek ogniska w przeciwstronnej półkuli mózgu. Wrażenia słuchowe zazwyczaj dzieli się na proste słuchowe (pochodzące z kory słuchowej) i złożone słuchowe (o początku w złączu skroniowo-ciemieniowym). Wrażenia somatosensoryczne mogą lateralizować, gdy występuje jednostronny ból głowy, sugerujący ognisko w okolicy skroniowej, lub potylicznej, tożstronnej, lub przeciwnej. Gdy pacjent jest w stanie wyraźnie zlokalizować początek wrażeń i rozprzestrzeniają się one powolnie, można podejrzewać ognisko w płacie ciemieniowym, bądź korze czuciowej somatosensorycznej. Wrażenia trudne do zdefiniowania, rozprzestrzeniające się szybko, w ciągu kilku sekund, sugerować będą początek w tylnej wyspie, wieczku ciemieniowym i dodatkowym polu somatosensorycznym. Wrażenia węchowe, wyraźnie sugerują ognisko w płacie skroniowym, korze przedniej przyśrodkowej lub skroni, bardzo często wiąże się to z etiologią guzową. Wrażenia smakowe najczęściej wskazują na początek 7

w wieczku, wyspie, przyśrodkowym płacie skroniowym, bardzo często występują wraz z wrażeniami węchowymi. Wrażenia zawrotów głowy prawdopodobnie wiążą się z ogniskiem w styku skroniowo-ciemieniowym, nie są jednak objawem padaczki przyśrodkowego płata skroniowego. Wrażenia trzewne najczęściej są aurą padaczki przyśrodkowego płata skroniowego, choć występują też u pacjentów z napadem z ogniskiem pozaskroniowym. Wśród wrażeń psychicznych zaś można zaobserwować tzw. deja vu (wskazujące na ognisko w przyśrodkowej skroni), uczucie przymusowego myślenia wskazywać będzie na czołową lub przyśrodkową skroń półkuli dominującej. Wystąpienie napadowego strachu ma początek w jądrze migdałowatym, zaś napadowe wrażenie, że jakiś organ ciała uległ podwojeniu sugeruje początek w niedominującym płacie ciemieniowym. Kategoria ruchowa zaliczana jest do objawów obiektywnych, możliwych do zlateralizowania. Zwrot głowy i/lub gałek ocznych nie ma znaczenia lateralizującego, gdy początek występuje w płacie czołowym objawy są przeciwstronne, w płacie ciemieniowym objawy są przeciwstronne, lub tożstronne, podobnie jak w płacie potylicznym, w przypadku ogniska w płacie skroniowym wczesny zwrot jest tożstronny, później przeciwstronny w wyniku wtórnego uogólniania. Drgawki kloniczne pojawiające się na połowie twarzy sugerują padaczkę w przeciwstronnym płacie czołowym. Napady hiperkinetyczne (zwykle w odcinkach proksymalnych kończyn) najczęściej biorą się z płata czołowego. Napady przebiegające z obrotem ciała wokół własnej osi o co najmniej 180 stopni lokalizują się najczęściej przeciwstronnie czołowo-skroniowo. Jednostronne mruganie ma ognisko w tożstronnej okolicy czołowej, lub skroniowej, zaś napadowy oczopląs w przeciwstronnej okolicy czołowej, lub potylicznej. Automatyzmy są najczęściej związane z przyśrodkowym płatem skroniowym, te oralne i gestowe pochodzą z płata skroniowego, zaś automatyzmy zupełnie inne niż te z płata skroniowego (w tym automatyzmy seksualne) wiążą się z płatem czołowym. Jednostronne automatyzmy mają początek w płacie skroniowym lub orbitoczołowym. Pocieranie nosa po tej samej stronie związane jest z płatem skroniowym. Trudność po napadzie w znalezieniu prawidłowych słów ma ognisko w półkuli dominującej. Asymetryczne przyjmowanie pozycji tonicznych pojawia się w napadach czołowych ciemieniowych i potylicznych. Przyjmowanie pozycji dystonicznych w padaczkach skroniowych występuje przeciwstronnie 8

i wiąże się z tożstronnymi automatyzmami i przeciwstronnym ułożeniem dystonicznym. U pacjentów z padaczką przyśrodkowego płata skroniowego pozycje dystoniczne stanowią wiarygodny objaw lateralizacyjny. Do objawów obiektywnych zalicza się również kategorię autonomiczną, w której obserwuje się objawy wegetatywne, np.: napadowe plucie (z niedominującej półkuli i płata skroniowego), napadowe nudności i wymioty (z przedniej wyspy), napadowy śmiech (hamartoma podwzgórza i czołowego zakrętu obręczy u dorosłych bez lateralizacji). Objawami wegetatywnymi są np. doznania brzuszne, bezdech, ból w klatce piersiowej, sinica, rumieniec, uderzenia ciepła, doznania w okolicy genitaliów/orgazm, hiperwentylacja, łzawienie, rozszerzenie źrenic, palpitacje, gęsia skórka, tachykardia, chęć oddania/nietrzymanie moczu, wymioty.[1]

1.2.2. Charakterystyka napadów ze względu na objawy

Napady ruchowe ogniskowe wiążą się z wyładowaniami w obrębie kory ruchowej, lub przedruchowej przeciwstronnej półkuli mózgu. W trakcie napadu obserwuje się aktywność ruchową, której charakter związany jest z rodzajem napadu padaczkowego. Napady kloniczne mogą ograniczać się do pewnego obszaru, mogą się rozprzestrzeniać lub dotyczyć jednej strony ciała (drgawki połowicze). Napady kloniczne w większości trwają do 2 minut. Ponadto u dzieci i niemowląt z uszkodzeniami kory ruchowej o podłożu dysplazji można zaobserwować ogniskowe mioklonie. Trwały skurcz kończyny i przyjmowanie różnych, wymuszonych pozycji, to cechy charakterystyczne dla napadów tonicznych, powstających w dodatkowym polu ruchowym i obszarach przedruchowych. Dla napadów tonicznych charakterystyczne jest odwiedzenie, uniesienie i skręt do zewnątrz ramienia z lekkim zgięciem łokcia, głowa i oczy zwracają się do ramienia, kończyny dolne zaś są lekko ugięte w stawach biodrowych i kolanowych lub są wyprostowane. Objęcie skurczem tonicznym więcej niż jednej kończyny wraz tułowiem i głową jest typowe dla napadów posturalnych. Zazwyczaj występują dwustronne skurcze toniczne, z większym udziałem mięśni dosiebnych niż odsiebnych. W napadach wywodzących się z dodatkowego pola ruchowego, w większości świadomość jest zachowana. Zwrot gałek ocznych, głowy oraz ewentualnie tułowia w tą samą, przeciwną stronę, są cechami charakterystycznymi napadów zwrotnych. Z reguły 9

świadomość w trakcie napadu zwrotnego jest zaburzona, zwrot występuje zaś w kierunku dystonicznego przybierania pozycji. Zdarza się, że częściowe napady ruchowe wywołują niedowłady różnych części ciała objętych drgawkami (np. porażenie Todda), zazwyczaj ustępuje po dwóch godzinach, maksymalnie do 48 godzin. Porażenie zależne jest od długości trwania napadu i traktuje się je jako ponapadową hiperpolaryzację komórek nerwowych.[1]

Drugą grupą są napady czuciowe i zmysłowe, związane z podrażnieniem kory czuciowej. Objawy są zazwyczaj jednostronne i mają swój początek w przeciwnej okolicy zakrętu zacentralnego. Chorzy zgłaszają uczucie drętwienia, parestezji, bólu, ciepła, zimna, zaburzenia agnostyczne bądź fantomowe. Przeważnie objawy zaczynają się w obrębie dłoni i palców. Choć ból głowy nie ma znaczenia lateralizującego, to wiadomo, że ból brzuszny ma swój początek w płacie skroniowym. Zazwyczaj wrażenia czuciowe pacjentów są ograniczone i dobrze zdefiniowane w obrębie części ciała. Gdy wrażenia czuciowe rozprzestrzeniają się w sposób typowy, wskazuje to na rozszerzanie obszaru objętego ogniskiem padaczkowym w korze czuciowej po przeciwnej stronie. Objawy wzrokowe, takie jak widzenie iskier, błysków, kolorowych świateł, wzorów falistych, zygzaków, lub ubytki w polu widzenia, włącznie z napadową ślepotą, wskazują na podrażnienie płata potylicznego lub skroniowego. Napadowa ślepota pojawia się w wyniku powiększania się ogniska padaczkowego do przeciwstronnego płata potylicznego. Natomiast proste wrażenia wzrokowe, związane są z korą bruzdy ostrogowej. Złożone halucynacje wzrokowe, takie jak mikropsje, makropsje, zmiany kształtów, ślepota lub hemianopsja łączą się z korą wzrokową, ciemieniową, bądź skroniową. Dużo częściej wrażenia wzrokowe związane są ze stroną prawą lub niedominującą okolicą tylnoskroniową. Rzadziej pojawiają się napady słuchowe, objawiające się pojedynczymi dźwiękami (gwizdy, buczenie), zazwyczaj są przeciwstronne i wiążą się z korą słuchową. Złożone wrażenia słuchowe (słyszenie muzyki, słów), klasyfikuje się jako napady z objawami psychicznymi. Napady węchowe opisywane są jako czucie dziwnych i nieprzyjemnych zapachów. Ognisko padaczkowe zaczyna się w jądrze migdałowatym lub korze orbitalno-czołowej zakrętu prostego, bądź w przyśrodkowym płacie skroniowym. Z płatem skroniowym związane są również napady smakowe. Chorzy nie są w stanie określić ich charakteru, jednak z reguły smak opisywany jest jako 10

nieprzyjemny, metaliczny. Niezwykle trudne do diagnostyki są napady z objawami przedsionkowymi, lub zawrotami głowy, które zwykle traktuje się jako zaburzenia obwodowe przedsionkowe. Często w okresie ponapadowym pojawiają się deficyty neurologiczne, np. ślepota, zaburzenia pola widzenia, analogiczne do porażenia Todda.[1]

Kolejną grupą są napady wegetatywne, pojawiających się w trakcie napadów częściowych. W trakcie tych napadów obserwuje się sensacje w nadbrzuszu, uczucie ucisku wstępującego do gardła lub w klatce piersiowej, zaburzenia rytmu serca, orgazm, bezdech, pocenie się, ślinienie, zaczerwienienie lub blednięcie, hiperwentylację, łzawienie, reakcję pilomotoryczną, rozszerzenie lub zwężenie źrenic, tachykardię, nietrzymanie moczu, lub wymioty. Najczęściej występują sensacje w nadbrzuszu, pojawiające się jako wczesny objaw napadów częściowych, zwłaszcza w trakcie padaczki przyśrodkowej części płata skroniowego. Wymioty obecne w trakcie napadu, najczęściej są wynikiem wyładowań w okolicy wieczka lub w wyniku łagodnej padaczki płata potylicznego. Wymioty zazwyczaj występują wraz z zaburzeniami świadomości. Od objawów wegetatywnych (wymioty), z zachowaną świadomością zaczynają się napady autonomiczne i autonomiczny stan padaczkowy, występujące u dzieci.[1]

Objawy psychiczne są elementami typowymi dla napadów psychicznych, obejmują one zaburzenia intelektualne (np. deja vu, napadowe myśli, natrętne wspomnienia), zaburzenia postrzegania (zaburzenia psychosensoryczne, omamy), zaburzenia afektywne (strach, depresja, radość, złość), odczucia przebywania poza własnym ciałem. Większość tych napadów ma swoje ognisko w płacie skroniowym.[1]

Cechą charakterystyczną napadów częściowych złożonych jest występowanie zaburzeń świadomości i niepamięci objawów. Napady mogą przebiegać bezpośrednio z zaburzeniami świadomości lub mogą rozpoczynać się od objawów prostych (z zachowaną świadomością). Wśród objawów napadów częściowych złożonych, wymienia się znieruchomienie, zahamowanie czynności dotychczasowych, stan zamroczenia z automatyzmami prostymi: oralnymi (przełykanie, poruszanie ustami, żucie) lub ruchowymi prostymi (skubanie, składanie rąk), bądź złożonymi, pozornie celowymi (rozbieranie się, mycie się). Napady częściowe złożone mogą mieć przebieg dwufazowy (może 11

występować znieruchomienie, a później stan zamroczenia z automatyzmami). Traktuje się napady częściowo złożone jako dynamiczne zdarzenie, złożone z objawów zarówno miejscowych, jak i odległych, zależnych od zaburzeń funkcji wielu obszarów mózgu. W celu znalezienia ogniska, należy porównać lokalizację kliniczną i elektrofizjologiczną.[1]

1.2.3. Charakterystyka napadów ze względu na lokalizacje

Napady pochodzące z płata potylicznego charakteryzują się pogorszeniem widzenia, lub widzeniem błysków pochodzących z przeciwstronnej, zajętej kory potylicznej. Obserwuje się również skręt gałek ocznych i głowy, bądź wyłącznie skręt gałek ocznych, jak również wymuszone zamknięcie powiek lub ruchy toniczne, kloniczne ciała.[1]

Dla padaczki z płata ciemieniowego charakterystyczne jest uczucie ssania, krztuszenia się, wymiotów. Czasem pacjenci odczuwają ból, drętwienie, cierpnięcie, uczucie nieobecności części ciała, tracą czucie ciała, zawroty głowy, dezorientację w przestrzeni, odbiorcze zaburzenia mowy (z półkuli dominującej), ruchy obrotowe ciała, zaburzenia widzenia.[1]

Padaczki z płata czołowego występują najczęściej spośród padaczek o lokalizacji pozaskroniowej, występują niezależnie od wieku i płci. Ich etiologia może być objawowa (typowa dla pacjentów leczonych neurochirurgicznie), lub idiopatyczna. Napady z płata czołowego są krótkie, o symptomatologii ruchowej (często z upadkiem), mogą być poprzedzone wrażeniem duszności, chrząkaniem, wokalizacją. Napady z ogniskiem w korze ruchowej są napadami prostymi ruchowo, klonicznymi lub toniczno-klonicznymi. Drgawki mogą ograniczać się do jednego obszaru lub mogą się rozprzestrzeniać, jednak najczęstszą lokalizacją są dłoń i twarz. Gdy wyładowanie ma swój początek w okolicy prerolandycznej może wywoływać drżenie mięśni twarzy po stronie przeciwnej oraz zatrzymanie mowy. Drgawki miokloniczne mogą być zarówno jednostronne, jak i obustronne, głównie w okolicy twarzy lub dystalnych części kończyn. Napady z pola ruchowego dodatkowego są napadami częściowymi prostymi posturalnymi, ogniskowymi tonicznymi, z wokalizacją, zatrzymaniem mowy i przyjmowaniem „pozycji szermierza”. Gdy objawy postępują, mogą stawać się podobne do symptomów napadów z płata skroniowego. Typowy dla 12

napadów z płata czołowego jest nagły początek i nagły koniec, często pojawiają się w czasie snu, zwykle jako serie. Po napadzie pacjenci szybko odzyskują świadomość lub wcale jej nie tracą. Ważne jest, aby zwrócić uwagę na rozprzestrzeniający się charakter wyładowań, powodujący objęcie napadem np. okolicy płata skroniowego, w takiej sytuacji objawy napadu będą zmienne.[2]

Padaczki z płata skroniowego dzielone są na padaczki limbiczne oraz padaczki z nowej kory. Stanowią one najczęstszy rodzaj padaczek u osób dorosłych. Część padaczek z płata skroniowego ma podłoże genetyczne (rodzinna padaczka). U dzieci częściej napady przebiegają bez aury, jednak z częstszymi objawami ruchowymi (głównie tonicznymi). Często zdarza się, że objawy składające się na zwiastuny napadu są lepiej dostrzegane przez osoby z bliskiego otoczenia pacjenta niż przez niego samego. Napady częściowe o ognisku w płacie skroniowym, często są mylnie diagnozowane. Aury napadów klasyfikowane są ze względu na objawy na: autonomiczne (epigastryczne, lub trzewne), ze sfery psychicznej (lęk) i somatosensoryczne (omamy, objawy niespecyficzne), które zostały szerzej omówione w poprzednim podrozdziale. Napady z płata skroniowego najczęściej przebiegają z utratą świadomości, choć mogą rozpoczynać się od znieruchomienia, błędnego wzroku i rozszerzenia źrenic. Objawy te zazwyczaj trwają od 30 sekund do 2 minut i mogą być jedynym objawem napadu, mogą jednak rozszerzać się o kolejne objawy (np. automatyzmy ruchowe). Charakterystyczne dla napadów z płata skroniowego są tożstronny zwrot gałek ocznych i głowy oraz jednostronne przybranie dystroficznej pozycji kończyn. Po napadzie pacjenci są splątani i zdezorientowani, często z towarzyszącymi automatyzmami ruchowymi, mogą również reagować w sposób traktowany jako agresywny. Stan ten może trwać od kilku minut do kilku godzin, przyjmuje się, że napady o ognisku w półkuli dominującej wywołują wydłużenie stanu ponapadowego, w porównaniu z napadami o początku w półkuli niedominującej.[1]

1.3. Padaczka w populacji kobiet w ciąży

Napady padaczkowe wpływające na świadomość matki mogą mieć wpływ na serce płodu i mogą wpływać na masę ciała noworodka, niestety 13

stosowanie leków przeciwpadaczkowych w ciąży może wykazywać działanie teratogenne. Choć stan padaczkowy w ciąży nie występuje często, to u kobiet chorych na padaczkę zauważono przypadki zgonów okołoporodowych i wad rozwojowych po stanie padaczkowym, co więcej kobiety te znacznie częściej rodzą przedwcześnie. W drugim trymestrze zmiany związane z ciążą skutkują obniżeniem ciśnienia tętniczego krwi i rozszerzeniem przestrzeni naczyniowych, co może prowadzić do omdleń.[7] Ponadto kobiety w ciąży chore na padaczkę częściej doświadczają anemii, nadciśnienia, przedwczesnego pęknięcia błon płodowych, cięcia cesarskiego i krwotoku poporodowego, a średnia masa ciała noworodka i punktacja w skali Apgar u noworodka są znacząco niższe w przypadku dzieci kobiet chorych na padaczkę w porównaniu z kobietami w ciąży bez padaczki.[8] Natomiast wystąpienie uogólnionego napadu toniczno-klonicznego trwającego dłużej niż 20 minut podczas ciąży powoduje zmniejszenie częstości akcji serca płodu, co prowadzi do urodzenia martwego dziecka lub przedwczesnego porodu. Dodatkowo brak snu, zmęczenie i ból spowodowane skurczami mogą zwiększać ryzyko napadów padaczkowych podczas porodu drogą pochwową.[8] Śmiertelność kobiet z padaczką w trakcie ciąży jest dziesięciokrotnie razy większa niż u kobiet nie chorujących na padaczkę. Choć napady padaczkowe w trakcie porodu są rzadkie, to zaleca się, aby rodząca zabrała do szpitala swoje leki przeciwpadaczkowe i przyjmowała je o stałych porach, nawet w trakcie porodu.[7]

Badania przeprowadzone na zwierzętach przez Vale i wsp. pokazały, że w wyniku napadów uogólnionych u matek, potomstwo szczurze wykazywało zmniejszoną aktywność motoryczną i zwiększony poziom lęku. Zaobserwowano również deficyty koordynacji ruchowej i zwiększony bezruch.[7]

Teramo i wsp. natomiast opisali przypadek płodu, który po wystąpieniu napadu u matki wykazywał 13-minutową ciągłą bradykardię bezpośrednio po napadzie, po którym następowała faza częstoskurczu. Zespół opisał także drugi płód, który miał krótszy okres bradykardii, następnie tachykardię i zmniejszoną częstość akcji serca. Odnotowano również krwotok śródczaszkowy in utero, powodujący śmierć płodu po napadach padaczkowych u matki.[7] 14

2. Kliniczne aspekty ataku tężyczkowego

2.1. Definicja

Podobnie jak padaczka, tężyczka nie jest chorobą lecz zespołem objawów chorobowych. Wywoływana jest nadpobudliwością połączeń nerwowo-mięśniowych, wynikających z zaburzeń elektrolitowych.[3] Typowymi objawami tężyczki są drętwienia i bolesne, symetryczne skurcze toniczne oraz kloniczne mięśni kończyn i twarzy. Cechą umożliwiającą różnicowanie tężyczki z padaczką, jest jej przebieg z zachowaną świadomością. Najczęściej objawy te mają swoje podłoże w nadpobudliwości emocjonalnej oraz w zaburzeniach o tle psychogennym.[3]

2.2. Klasyfikacja tężyczek

Wyróżnia się 2 rodzaje tężyczek: jawne (zazwyczaj hipokalcemiczne) oraz tężyczki utajone (zwykle normokalcemiczne).[3]

Tężyczka jawna występuje rzadko, ponieważ nieskrywaną hipokalcemię wywołuje uszkodzenie mechanizmów odpowiedzialnych za regulację gospodarki wapniowo-fosforanowej, które występuje w niedoczynności przytarczyc lub w ciężkiej hipowitaminozie D. Tężyczka jawna najczęściej charakteryzuje się drętwieniem i parestezjami wokół ust, języka, dłoni, stóp, jak również napadowymi skurczami mięśni twarzy, rąk i stóp.[3]

Tężyczce utajonej (spazmofili) natomiast może towarzyszyć stan przedomdleniowy lub omdlenia. Spazmofilia jest często spotykana, zwłaszcza wśród osób młodych, aktywnych zawodowo i fizycznie, szczególnie z jej powodu cierpią młode kobiety, jak również osoby labilne emocjonalnie, o wysokim stopniu neurotyzmu i niewielkiej odporności na stres. Tężyczka utajona spowodowana jest hipomagnezemią, hipokaliemią, a w szczególności alkalozą. Przyczyną alkalozy wywołującej napad tężyczki normokalcemicznej jest hiperwentylacja, która najczęściej towarzyszy stanom lękowym. Warto również zwrócić uwagę na inne przyczyny zaburzeń elektrolitowych, takie jak wymioty i biegunka. Najczęściej manifestowana jest poprzez złe samopoczucie, obniżenie nastroju, ból i rozdrażnienie. W diagnostyce tego rodzaju tężyczki 15

przydatne jest badanie objawów neurologicznych, takich jak: objaw Chvostka i Trousseau.[9] Objaw Chvostka, typowy dla tężyczki utajonej, polega na delikatnym uderzaniu nerwu twarzowego młoteczkiem neurologicznym, tuż poniżej wyrostka jarzmowego. Objaw Chvostka uważa się za dodatni, gdy następuje gwałtowne uniesienie kącika ust, któremu może towarzyszyć skurcz mięśni mimicznych twarzy.[13] Objaw Trousseau jest charakterystyczny dla tężyczki utajonej. Obserwuje się go w trakcie niedokrwienia powstałego poprzez wypełnienie sfigmomanometru na ramieniu o 20 mmHg powyżej ciśnienia skurczowego badanej osoby na 3 minuty. Objaw Trousseau uważa się za dodatni, gdy pojawi się skurcz zgięciowy nadgarstka, kciuka i stawów śródręczno-paliczkowych z przeprostem palców, tzw. „ręka położnika”.[12] Cechą charakterystyczną spazmofilii są objawy rzekomonerwicowe, osłabienie siły mięśniowej oraz nadkomorowe zaburzenia rytmu serca.[3]

Wśród przyczyn zaburzeń elektrolitowych, będących przyczyną występowania tężyczki, wymienia się: nieprawidłowo zbilansowaną dietę, choroby przewodu pokarmowego, zaburzenia endokrynologiczne, nefrologiczne, genetyczne oraz przyczyny jatrogenne.[9]

2.3. Objawy tężyczki

Napady tężyczkowe zwykle zaczynają się od uczucia mrowienia lub drętwienia wokół ust i opuszków palców. Później zwykle następuje wzmożone napięcie mięśniowe twarzy i kończyn, może również pojawić się przykurcz. Najwcześniej skurcze mięśni pojawiają się w obrębie mięśni kciuka, wywołując tym samym jego przywiedzenia, nadające dłoni kształt „ręki położnika”. Objawami towarzyszącymi ataków są niepokój, silny lęk, pobudzenie psychiczne oraz hiperwentylacja. Utrata przytomności jest niezwykle rzadką sytuacją, której mogą towarzyszyć drgawki. Taka sytuacja zawsze wymaga różnicowania z napadem padaczkowym. Szczególnie niebezpieczne jest objęcie napadem tężyczkowym mięśni gładkich, prowadzących do skurczu oskrzeli, imitując napad astmy. Skurcze w obrębie przewodu pokarmowego natomiast mogą imitować napad kolki nerkowej, czy jelitowej. Często również pojawiają się charakterystyczne parestezje, mrowienia i drętwienia, które mogą 16

stanowić jedyne objawy tężyczkowe. Manifestacje tężyczki mogą występować rzadko i być oddzielone od siebie długimi okresami bezobjawowymi. W trakcie zbierania wywiadu z pacjentem warto zwrócić uwagę na przebyte operacje, szczególnie te w obrębie szyi, przewodzie pokarmowym, jak również obecne w historii pacjenta choroby, takie jak zapalenie trzustki, nerek, przewodu pokarmowego. Warto również zwrócić uwagę na zachowanie pacjenta, przebyte i leczone zaburzenia psychiczne i stany lękowe. Ważne będzie również ustalenie jakie leki są przyjmowane przez pacjenta, gdyż leki przeciwpadaczkowe, leki antyresorpcyjne, bisfosfoniany i kalcytonina mogą nasilać lub wręcz wywoływać objawy tężyczkowe.[3] Napadom tężyczki mogą towarzyszyć: zmniejszona uwaga, zmęczenie i ciągły niepokój, uczucie duszności, kołatania serca, zawrotów głowy, nudności i skurcze podudzi. Ataki o cięższym przebiegu charakteryzują się uogólnionymi drgawkami, utratą przytomności, skurczami mięśni, prowadzącymi do stanów zagrożenia życia.[10]

Atak tężyczki zawsze powinien być różnicowany z napadem padaczkowym, przydatne może być też różnicowanie ataków z napadami migreny lub astmy oskrzelowej. Atak tężyczki utajonej powinien natomiast zostać zróżnicowany z innymi przyczynami omdleń, zaburzeń lękowych lub depresyjnych.[9] Według badań przeprowadzonych przez J. Cegielską i wsp. tężyczka, zarówno jawna, jak i utajona, może wpływać na występowanie napadów migreny, szczególnie w trakcie menstruacji. Co więcej niedobory elektrolitowe towarzyszące tężyczce mają wpływ na rozprzestrzenianie się depresji korowej, poprzez upośledzenie blokowania kanałów wapniowych receptora NMDA i brak wystarczającej stymulacji receptora AMPA.[11]

Narzędziami diagnostycznymi stosowanymi w rozpoznaniu tężyczki są przede wszystkim badania laboratoryjne oraz badanie elektromiograficzne (EMG) tzw. próba tężyczkowa.[9]

Tężyczka leczona jest metodą adekwatną do przyczyny jej wystąpienia, w przypadku tężyczki utajonej stosuje się suplementację magnezu i witaminy B6, natomiast leczenie tężyczki jawnej wymaga suplementacji roztworu soli wapnia i magnezu. Suplementacja preparatami wapnia i magnezu zapobiega występowaniu atakom tężyczkowym. Warto jednak wspomagać suplementację wapnia witaminą D.[9] 17

3. Postępowanie i farmakoterapia w napadach i stanach padaczkowych oraz w atakach tężyczkowych

3.1. Postępowanie w stanach i napadach padaczkowych

3.1.1. Definicja stanu padaczkowego

Stan padaczkowy można definiować jako napad, który trwa ponad 30 minut lub jako serię napadów, pomiędzy którymi chory nie odzyskał świadomości. Jest to sytuacja stanowiąca nagłe zagrożenie życia i wymaga bezwzględnej pomocy pacjentowi w obszarze przedszpitalnym, jak i późniejszej hospitalizacji.[4]

3.1.2. Postępowanie w stanie i napadzie padaczkowym

Stanem zagrożenia życia, towarzyszącym napadom padaczkowym jest hipoglikemia, dlatego niezwykle ważny jest pomiar stężenia glukozy we krwi u pacjenta po każdym napadzie oraz wyrównywanie stężeń glukozy, w celu zapobiegania hipoglikemii. Należy również rozważyć podaż elektrolitów oraz wykluczyć u pacjenta przyczyny niepadaczkowe napadów, takie jak zatrucia, czy tężyczka. Postępowanie niefarmakologiczne u pacjentów z napadem lub stanem padaczkowym, będzie ochrona głowy przed urazami mechanicznymi oraz zapobieganie aspiracji śliny do dróg oddechowych pacjenta, jak również zapobieganie hipoksemii, odpowiedni stopień wentylacji może zapewnić pacjentowi zastosowanie rurki ustno-gardłowej oraz wentylacja z użyciem cewnika donosowego, lub worka samorozprężalnego. Warto również, w miarę możliwości monitorować funkcje życiowe pacjenta. Ważnym będzie też zwrócenie uwagi na temperaturę ciała pacjenta, w celu wykluczenia drgawek gorączkowych, ważne też będzie, aby w przypadku wysokiej temperatury, chłodzić ciało pacjenta.[4]

Szczególnie ważne będzie zabezpieczenie dostępu dożylnego lub doszpikowego u pacjenta, możliwie jak najszybciej. W przypadku, gdy pacjent z napadem drgawkowym znajduje się w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym, 18

warto pobrać krew w celach diagnostycznych przyczyn napadu. Warto również, jeśli to możliwe, zapewnić 2 wkłucia dożylne lub doszpikowe. Jeśli epizod drgawkowy trwa dłużej niż 5 minut, należy podać pacjentowi benzodiazepinę dostępną w zespole wyjazdowym Ratownictwa Medycznego lub w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym. Jeśli nie udało się uzyskać dostępu dożylnego lub doszpikowego, należy rozważyć podaż leku inną, dostępną drogą, np. domięśniową lub donosową. Dawkowanie leków powinno być dobrane do każdego pacjenta indywidualnie, jednak zaleca się następujące dawkowanie: midazolam 0,2 mg/kg (maksymalnie 10 mg), przy podaży domięśniowej dla dorosłych, 0,3 mg/kg (maksymalnie 7,5 mg) donosowo oraz 0,15 mg/kg (maksymalnie 7,5 mg) drogą dożylną. Lorazepam 0,1 mg/kg (maksymalnie 4 mg) dożylnie. Diazepam 0,2-0,25 mg/kg (maksymalnie 10 mg) dożylnie i 0,5 mg/kg (maksymalnie 20 mg) doodbytniczo. W przypadku braku reakcji na podane leki, po upływie kolejnych 5 minut należy ponowić dawkę leku, w miarę możliwości należy skonsultować się ze specjalistą w dziedzinie neurologii. Dawki leku należy ponawiać co 5 minut, gdy brak jest reakcji na zastosowane leczenie. Po upływie 20 minut od początku napadu drgawek, bez reakcji na stosowane leczenie, należy zastosować lek drugiego rzutu. Lekiem tym może być lewetiracetam w dawce 40-60 mg/kg dożylnie lub fenytoina w dawce 20 mg/kg dożylnie, lub kwas walproinowy w dawce 40 mg/kg dożylnie, lub fenobarbital w dawce 20 mg/kg dożylnie. Dawki leku drugiego rzutu należy powtarzać, gdy nie następuje poprawa, można również rozważyć zmianę leku. Po upływie 40 minut od wystąpienia napadu padaczkowego należy rozważyć podaż midazolamu, lub ketaminy, lub tiopentalu, lub propofolu, w dawkach anestetycznych. Szczególnie istotne jest, aby pamiętać o zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych i wentylacji, przy podaży leków anestetycznych.[4][14]

Podczas doboru właściwego dla pacjenta leku, warto pamiętać, że w przypadku drgawkowego stanu padaczkowego, skuteczniejsze może okazać się podanie lorazepamu niż fenobarbitalu, czy diazepamu połączonego z fenytoiną.[4]

Nie należy opóźniać transportu chorego do szpitala, warto jednak pamiętać o dobru pacjenta i zapewnić mu bezpieczne warunki transportu. Jeśli anestetyki okażą się nieskuteczne, chory bezwzględnie powinien zostać przetransportowany na Oddział Intensywnej Opieki Medycznej i tam leczony 19

dalej, pod pełnym monitorowaniem zapisu EEG oraz funkcji krążeniowo-oddechowych.[4][14]

Konieczne może się okazać też wdrożenie leczenia wspomagającego, obejmującego podaż leków przeciwobrzękowych, wyrównujących wspomniane wcześniej zaburzenia elektrolitowe, a szczególnie hipoglikemię.[4]

3.2. Postępowanie w ataku tężyczkowym

Postępowanie doraźne z pacjentem w trakcie ataku tężyczkowego z przebiegiem o charakterze hipokalcemii jest stosunkowo proste, należy bowiem przede wszystkim wyrównać stężenie wapnia w surowicy. Lekiem pierwszego rzutu będzie więc preparat glukonolaktobionianu wapnia, po opanowaniu ataku tężyczkowego u pacjenta, należy wydać mu zalecenie, aby zgłosił się do swojego lekarza prowadzącego, lub udał się na konsultację endokrynologiczną, jeśli atak tężyczki jest pierwszą manifestacją choroby, w celu ustalenia dalszego leczenia.[3][9]

U większości pacjentów może okazać się konieczne leczenie aktywnymi metabolitami witaminy D, np. alfakalcydionem, czy kalcytriolem.[3]

W przypadku ataku tężyczki normokalcemicznej zaleca się podaż pacjentowi preparatu magnezu i leków uspokajających wraz z tymi zmniejszającymi napięcie mięśni. W praktyce ratownika medycznego, oprócz preparatu magnezu, pacjentowi można podać hydroksyzynę, diazepam, klonazepam, lub midazolam, w zależności od nasilenia objawów.[3]

W celu ustalenia rodzaju napadu tężyczkowego występującego u pacjenta, niezbędne będzie zebranie od pacjenta możliwie jak najobszerniejszego wywiadu chorobowego, jak również obserwacja zachowania pacjenta. Objawem alarmującym, który będzie wskazywał na atak tężyczki normokalcemicznej, będzie hiperwentylacja. Niezwykle ważne, szczególnie u pacjentów cierpiących na tężyczkę normokalcemiczną, będzie postępowanie niefarmakologiczne. Należy bowiem zadbać o komfort psychiczny pacjenta, jego wyciszenie oraz oddech, z uwagi na czynniki ryzyka tężyczki normokalcemiczej, pacjenci ci, zwłaszcza w obliczu choroby, mają tendencję do hiperwentylacji, która dodatkowo nasila objawy chorobowe.[3][9][11] 20

4. Różnicowanie napadów tężyczkowych a padaczkowych – opis przypadku

35-letnia pacjentka zgłosiła się na konsultację neurologiczną z powodu napadowych drętwień kończynowych, epizodów wykręcania kończyn górnych, dławienia w gardle i bólów w klatce piersiowej.

Z zebranego wywiadu wiadomo, że 4 lata temu u chorej rozpoznano padaczkę, pomimo ujemnej diagnostyki neuroradiologicznej oraz elektrofizjologicznej. W badaniu NMR mózgowia nie stwierdzono ogniska padaczkorodnego, badanie EEG w czuwaniu i po nocy nieprzespanej było prawidłowe. Włączono leczenie przeciwpadaczkowe lamotryginą w dawce docelowej 200 mg na dobę tylko i wyłącznie z powodu powtarzających się objawów napadowych. Pacjentka leki zażywała systematycznie, mimo początkowej niewielkiej poprawie, dolegliwości nawróciły, a nawet się nasiliły pod względem ilości i czasu trwania. Prowadzący chorą specjalista neurolog wielokrotnie zmieniał rodzaj leczenia przeciwpadaczkowego, co nie odniosło pozytywnego skutku. Uznano, iż pacjentka prezentuje cechy padaczki lekoopornej. Warte podkreślenia jest, że chora urodziła się jako zdrowe dziecko, wywiad rodzinny w kierunku padaczki był ujemny, negowała urazy głowy, utraty przytomności, bezwiedne oddanie moczu, czy epizody wyłączeń. Chora podkreślała, że objawy pojawiają się w warunkach silnego stresu, wysiłku fizycznego oraz po spożyciu wysoko węglowodanowego posiłku.

Podczas wizyty neurologicznej, w badaniu neurologicznym u pacjentki stwierdzono obustronny objaw Chvostka, poza tym pacjentka nie prezentowała odchyleń neurologicznych. Pacjentkę skierowano na badanie EMG – próbę tężyczkową (ischemiczną) oraz pakiet badań laboratoryjnych pomocnych w znalezieniu przyczyny objawów.

W wykonanych przez chorą badaniach zwracał uwagę wybitnie dodatni wynik próby tężyczkowej (świadczący o silnej nadpobudliwości nerwowo- mięśniowej) oraz odchylenia w badaniach laboratoryjnych: poziom potasu wynosił 3,2 mmol/l (obniżony), poziom witaminy D3 – 11,2 ng/ml (obniżony), poziom magnezu – 0,61 mmol/l (obniżony), poziom witaminy B12 – 112 pg/ml (obniżony), poziom TSH – 5,2 mU/l (podwyższony), poziom glukozy 103 mg/dL 21

(podwyższony), poziom insuliny – 16 mlU/l (podwyższony). Pozostałe wyniki badań były prawidłowe. Pacjentka wykonywała badania na czczo. Rozpoznano tężyczkę utajoną w przebiegu zespołu wieloniedoborowego, podejrzenie insulinooporności i niedoczynności tarczycy do weryfikacji endokrynologicznej.

Po wdrożeniu odpowiedniej suplementacji pierwiastkowej i witaminowej, a także uzupełnieniu leczenia o zalecenia endokrynologa dolegliwości znacznie się zmniejszyły pod względem liczby napadów i pod względem ich siły. Po 4 miesiącach leczenia napady ustąpiły zupełnie. Postanowiono stopniowo odstawiać leczenie przeciwpadaczkowe, w trakcie czego pacjentka nadal stosowała się do zaleceń suplementacyjnych i endokrynologicznych.

W ciągu następnych 3 miesięcy udało się odstawić leczenie przeciwpadaczkowe, nie rejestrując żadnych działań niepożądanych.

W chwili obecnej pacjentka bez żadnych dolegliwości neurologicznych, nadal pod opieką neurologiczną i endokrynologiczą z ostatecznym rozpoznaniem: tężyczka utajona, niedoczynność tarczycy w okresie eutyreozy, insulinooporność wyrównana leczona tylko dietą z niskim indeksem glikemicznym. 22

Podsumowanie

Właściwe postawienie diagnozy pacjentowi jest niezwykle ważne, aby móc go prawidłowo leczyć i poprawiać jakość życia. Objawy napadów padaczkowych i tężyczkowych potrafią być niezwykle podobne. Choć leczenie obu stanów ma elementy wspólne, jak postępowanie niefarmakologiczne oraz podaż leków z grupy benzodiazepin adekwatnie do stanu pacjenta, to jednak docelowy sposób leczenia jest odmienny, a nieprawidłowo zastosowane leczenie może mieć daleko idące konsekwencje dla pacjenta. Szczególnie pomocny w prawidłowym diagnozowaniu pacjentów, jest rzetelnie i szczegółowo przeprowadzony wywiad chorobowy. Kolejną cechą pozwalającą na różnicowanie padaczki i tężyczki może być przebieg z zachowaniem lub utratą przytomności. Choć napad padaczkowy może również przebiegać z zachowaniem przytomności, a atak tężyczkowy z jej utratą, to jednak u większości pacjentów, kryterium różnicującym będzie przebieg ataku tężyczki z zachowaniem pełnej świadomości oraz przebieg napadu padaczkowego z utratą świadomości. Kolejną cechą wpływającą na postawienie właściwej diagnozy napadu padaczkowego, może być przygryzienie języka oraz bezwiedne oddanie moczu lub kału. Mimo podobieństw w doraźnym leczeniu obu stanów, na etapie pozaszpitalnym ważne jest, aby stosować leki odpowiednie dla danego stanu. W przebiegu napadu lub stanu padaczkowego, istotne będzie jak najszybsze przerwanie napadu, natomiast w przebiegu ataku tężyczkowego celem leczenia jest szybkie wyrównanie stężeń wapnia, magnezu, potasu, jak również witaminy D, należy również pamiętać, że leki z grupy benzodiazepin nie są lekami pierwszego rzutu, a jedynie leczeniem wspomagającym, które zapobiega nasileniu objawów. 23

Bibliografia

1. Jędrzejczak J., Mazurkiewicz-Bełdzińska M., „Obraz kliniczny napadów padaczkowych”, wyd. PZWL, 2017, str. 4-109

2. Jędrzejczak J., Majkowska-Zwolińska B., „Semiologia napadów padaczkowych”, w: „Diagnostyka różnicowa padaczkowych i niepadaczkowychh incydentów napadowych”, Jędrzejczak J., wyd. PZWL, 2016, str. 7-31

3. Czajka-Oraniec I., Stelmachowska-Banaś M., Zgliczyński W., „Zaburzenia endokrynne” w: „Diagnostyka różnicowa padaczkowych i niepadaczkowychh incydentów napadowych”, Jędrzejczak J., wyd. PZWL, 2016, str. 98-103

4. Jędrzejczak J., „Padaczka” w „Terapia w chorobach układu nerwowego”, Kozubski W., wyd. PZWL, 2016, str. 151-167

5. Bazil C., “Padaczka i zaburzenia napadowe” w „Merritt’s neurology 13th edition”, Louis E., wyd. Edra Urban&Partner, 2016, str. 515-547

6. Ciuba E., “Stan padaczkowy w praktyce Zespołu ratownictwa medycznego”, 2019

7. Sveberg L., Svalheim S., Tauboll E., “The impact of seizures on pregnancy and delivery”, Seizure european journal of epilepsy, 2015, tom 28, str. 35-38

8. Huang C., Dai Y., Feng L., “Clinical characteristics and outcomes in pregnant women with epilepsy”, Epilepsy&behavior, 2020, tom 112

9. Popławka K., Rychlik K., Omidi Kurosh i wsp., „Tężyczka jako przyczyna utraty przytomności”, Pediatria i Medycyna Rodzinna, 2018, tom 14, str. 213-221

10. Grylas A., Dudkowiak R., Smigel R., „Tetany as a frequent cause of an emergency consultations-etiology, symptoms and cure”, Przegląd lekarski, 2015, tom 72

11. Cegielska J., Szmidt-Sałkowska E., Domitrz W. i wsp., „Migraine and its association with hyperactivity of cell membranes in the course of latent magnesium deficiency-preminary study of the importance of the latent tetany presence in the migrane pathogenesis”, Domitrz nutrients, 2021, tom 13

12. Patel M., Hu E., “Trousseau sign”, StatPearls, 2022

13. Omerovic S., Das J., “Chvostek sign”, StatPearls, 2022

14. Perkins G., Graesner J., Semeraro F. i wsp., “Postępowanie w stanach nagłych neurologicznych i innych” w “Wytyczne resuscytacji 2021”, Andres J., 2021, str. 62