SLA

Stwardnienie zanikowe boczne (SLA)

Objawy, rozpoznanie, diagnostyka (EMG) i leczenie.

Stwardnienie zanikowe boczne (SLA, MND) to choroba o nieznanej przyczynie i patogenezie. Jest to choroba zwyrodnieniowa wieloukładowa i wieloczynnikowa. Dotyczy uszkodzenia neuronów, zarówno ośrodkowego jak i obwodowego układu nerwowego a także innych neuronów. Histopatologicznie jednostka jest określana jako zwyrodnienie górnego i dolnego motoneuronu.
Przyżyciowo SLA rozpoznaje się na podstawie objawów klinicznych oraz charakterystycznych cech w badaniu elektromiograficznym. W przypadkach wątpliwych wykonuje się traktografię NMR. Dokładność rozpoznania klinicznego to ok. 96% ale pewność co do rozpoznania można uzyskać jedynie po przeprowadzeniu badania autopsyjnego. Częstość występowania SLA na świecie jest zbliżona w różnych regionach i wynosi 50 przypadków na milion. Choroba dotyczy osób w wieku średnim i starszym ale w 10% zaczyna się przed 40 rokiem życia a w 5% nawet przed 30 roku życia. W kolejnych dekadach życia obserwuje się wzrost zachorowalności na SLA i dopiero po 80 roku życia zachorowalność na tę chorobę zaczyna spadać. Ze statystyk wiadomo, że mężczyźni chorują częściej niż kobiety, o koło 5% -10% to przypadki rodzinne o dziedziczeniu autosomalnym dominującym. W 20% przypadków rodzinnych wynika z mutacji genu dla dysmutazy nadtlenkowej (SOD) zmapowanej na chromosomie 21.

Klasyfikacja SLA

Sporadyczne SLA (SALS):
a) klasyczne SLA (choroba Charkota),
b) postępujące porażenie opuszkowe (PBP) 5-10%,
c) pierwotne stwardnienie boczne (PLS)1-3%,
d) postępujący zanik mięśni (PMA,PSMA,LMND) 10%,
– postać cepowatych rąk 11%,
– postać cepowatych nóg czyli polineurytyczna 6%.
Dziedziczne SLA (FALS) 10%:
– dziedziczone autosomalnie dominujące, autosomalnie recesywnie, dziedziczenie sprzężone z płcią,
– występuje 10 lat wcześniej niż przypadki sporadyczne,
– występują wszystkie podtypy SALS,
– w rodzinach z mutacją SOD1 szerokie spektrum postaci klinicznych.

Do niedawna było wiadomo że genetycznie uwarunkowane przypadki SLA były spowodowane mutacją w genie SOD1. W chwili obecnej wiemy, że po pierwsze nie jest to jedyna i najczęstsza mutacja (20%) bo znane już są inne mutacje w genach C90RF72 (34%),TARDBP (6,5%), FUS (3-5%) a także mutacje sporadyczne.
Przyczyna sporadycznego SLA nadal jest nieznana. Naukowcy próbując wyjaśnić przyczynę choroby podejrzewali przynależność etniczną (wysoka zachorowalność na SLA wśród społeczeństwa zamieszkującego wyspę Guam), zatrucie ołowiem czy rtęcią, HIV i inne zakażenia retrowirusowe, aminokwasy ekscytotoksyczne np. glutaminian, proces autoimmunologiczny (rodzaj gammapatii monoklonalnej). Powyższe przyczyny choroby neuronu ruchowego są oczywiście możliwe ale nie są pewne. Z badań na myszach transgenicznych wiadomo, że degeneracja neuronów ruchowych może także wynikać ze stresu oksydacyjnego, zaburzeń funkcji mitochondriów, zwiększonej liczby cytokin, która pobudza proliferację mikrogleju – nasilając proces zapalny i wtórnie niszcząc neurony. Należy pamiętać że patologia MND wykazuje wybiórczą podatność neuronów ruchowych na uszkodzenie, czego dowodem jest badanie wtrętów komórkowych zawierających skupiska ubikwityny. Zmiany te obserwuje się u większości pacjentów ze sporadycznym SLA. W postaciach rodzinnych, obecne są inne struktury wewnątrzkomórkowe tzw. złogi hialinowe nie zawierające ubikwityny.

Objawy SLA

Objawy wieloogniskowego uszkodzenia neuronu ruchowego są zróżnicowane, ale dość charakterystyczne. Choroba może zacząć się od kończyn dolnych obejmując dłonie, ramiona i mięśnie opuszkowe. Nierzadko pierwsze objawy dotyczą dłoni, które są zajęte asymetrycznie. Niezwiązane z bólem trudności w precyzyjności ruchów manualnych, zaburzenia chodu (utykanie, powłóczenie kończyną), opadanie stóp, kurcze mięśniowe związane z nadwrażliwością odnerwionych mięśni, zanik mięśni oraz spadek masy ciała. Dość charakterystyczne są zaburzenia mowy, zaburzenia połykania, opadanie głowy. Zaburzenia oddechowe wynikają z dysfunkcji odnerwionych mięśni oddechowych i najczęściej pojawiają się późno, ale znane są przypadki SLA, gdzie zaburzenia oddechowe pojawiają się wcześnie. Dysfunkcje oddechowe są przyczyną zachłyśnięcia się i wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc, co jest bezpośrednią przyczyną zgonu pacjenta. Obwodowy neuron czuciowy nie jest zajęty, dlatego ból i zaburzenia czuciowe wykluczają chorobę, chyba że wynikają z nakładającej się innej przyczyny np. neuropatia cukrzycowa czy mielopatia. Funkcje pęcherza są w SLA zaoszczędzone, wyjątkowo zajęte mogą być mięśnie gałkoruchowe. Ból pojawia się w późnym etapie SLA kiedy pacjent jest unieruchomiony. W badaniu neurologicznym stwardnienie zanikowe boczne charakteryzuje się obecnością następujących odchyleń: fibrylacje na języku z jego zanikiem, uogólniony zanik mięśni (również mięśni twarzy głównie w zakresie mięśni bródkowych), fascykulacje mięśniowe, niedowład spastyczny, wygórowanie rzadziej osłabione odruchy głębokie, objawy patologiczne, klonusy, dyzatria, dysfagia, opadanie głowy, osłabiona ruchomość języczka. Cechą zespołu rzekomoopuszkowego w SLA jest często stabilność emocjonalna z nieadekwatnym do sytuacji śmiechem lub płaczem, co może być traktowane jako depresja reaktywna w przebiegu choroby podstawowej.
Przebieg choroby jest cały czas postępujący, bez okresów remisji czy zaostrzeń ale także bez okresów stabilizacji objawów. Średni czas choroby wynosi 4 lata w czym około 20% pacjentów żyje ponad 5 lat. Po wykonaniu tracheostomii przy wspomaganiu wentylacji, nawet całkowicie sparaliżowanego pacjenta, poruszającego jedynie gałkami ocznymi można utrzymywać przy życiu latami. Tacy chorzy najczęściej giną z powodu infekcji. W wyjątkowych wypadkach pacjenci umierają w pierwszym roku zachorowania lub żyją ponad 25 lat. U 10% pacjentów dołącza się otępienie czołowo-skroniowe lub nawet cechy choroby Alzheimera.

Rozpoznanie SLA

Rozpoznanie uszkodzenia neuronu ruchowego ustala się na podstawie objawów klinicznych, badania neurologicznego oraz badania elektromiograficznego. W niektórych przypadkach wykorzystuje się rezonans magnetyczny i traktografię MR. Objawy kliniczne SLA oraz zmiany w badaniu neurologicznym omówione zostały powyżej, należy jednak wspomnieć, że nasilenie objawów uszkodzenia dolnego i górnego neuronu ruchowego nie musi być jednakowe oraz nie muszą występować wszystkie charakterystyczne objawy. Grupa Badawcza Światowej Federacji Neurologii ds. Chorób Neuronu Ruchowego w 1994 roku wypracowała i opublikowała kryteria diagnostyczno – rozpoznawcze. Podzielono je na kilka grup:
Klinicznie pewne SLA – kliniczne lub elektrofizjologiczne cechy zajęcia LMN i UMN w segmencie pniowym (most – opuszka) i przynajmniej dwóch segmentach rdzeniowych albo kliniczne i elektrofizjologiczne cechy zajęcia LMN i UMN w trzech segmentach rdzeniowych (szyjny, piersiowy, lędźwiowo-krzyżowy).
Klinicznie prawdopodobne SLA – kliniczne lub elektrofizjologiczne cechy zajęcia LMN i UMN w przynajmniej dwóch z czterech segmentów i jednocześnie objawy zajęcia UMN rostralnie (powyżej) segmentów z uszkodzeniem LMN.
Klinicznie możliwe SLA – kliniczne lub elektrofizjologiczne objawy uszkodzenia UMN i LMN tylko w jednym segmencie albo objawy zajęcia tylko UMN w dwóch lub więcej segmentach, albo objawy zajęcia LMN rostralnie do objawów zajęcia UMN. W tej kategorii należy wykonać badania neuroobrazowe i badania laboratoryjne, celem wykluczenia innych możliwych schorzeń, klasyfikowanych do zespołów: SLA – plus, SLA z odchyleniami laboratoryjnymi niejasnego pochodzenia oraz imitujących SLA.

Do ustalenia diagnozy SLA wymagane jest stwierdzenie obecności:
1) cech zwyrodnienia LMN w badaniu klinicznym, elektrofizjologicznym lub neuropatologicznym,
2) cech zwyrodnienia UMN w badaniu klinicznym,
3) postępującego szerzenia się objawów w obrębie zajętego obszaru anatomicznego lub do innych obszarów (na podstawie wywiadu, badania fizykalnego i badania elektrofizjologicznego),
oraz stwierdzenie nieobecności:
a) elektrofizjologicznych lub patologicznych cech innych procesów chorobowych, które mogą tłumaczyć zwyrodnienie LMN i/lub UMN,
b) zmian w badaniach neuroobrazowych, wskazujących na inne schorzenia, które mogą tłumaczyć obserwowane objawy kliniczne i elektrofizjologiczne.

Ważnym elementem diagnostycznym w rozpoznaniu choroby neuronu ruchowego jest badanie elektromiograficzne, składające się z badania przewodzenia nerwowego i badania mięśni na 3 poziomach możliwego uszkodzenia. W badaniu elektroneurograficznym stwierdzamy obniżenie amplitudy odpowiedzi M z nerwów ruchowych przy zachowanej bądź nieco zwolnionej w późnym okresie choroby szybkości przewodzenia. Nigdy jednak szybkość przewodzenia nie spada poniżej 70% dolnej normy. Przewodzenie we włóknach czuciowych jest prawidłowe, chyba że nakłada się inna uszkadzająca neuron czuciowy jednostka chorobowa lub pacjent jest już w stadium unieruchomienia czy w stanie terminalnym. Stymulacja włókien ruchowych, ciągiem impulsów o niskiej częstotliwości 3Hz powoduje znamienny spadek amplitudy w początkowym okresie choroby, co bywa błędnie interpretowane jako objaw miasteniczny. Badanie mięśni cechuje uszkodzenie neurogenne i objawy odnerwienia. W tym badaniu stwierdza się podwyższoną amplitudę potencjału jednostki ruchowej (PCJR), zwiększony obszar pola, wydłużony czas trwania PCJR oraz zwiększony wskaźnik wielkości (SI). Opisane objawy noszą nazwę reinerwacji. Zapis wysiłkowy z mięśnia jest pośredni ubogi lub prosty. W stanie spoczynku w badanym mięśniu stwierdza się elementy odnerwienia: fascykulacje, fibrylacje, dodatnie potencjały odnerwienia. Dodatkową trudnością ale i pułapką diagnostyczną jest fakt, że badanie elektromiograficzne w tej chorobie nie musi zawierać wszystkich charakterystycznych cech SLA oraz fakt, że objawy elektromiograficzne pojawiają się w momencie uszkodzenia ponad 50% neuronów ruchowych.

Badaniem EMG można potwierdzić lub wykluczyć SLA.

 

Nowe badanie krwi

 

Diagnostyka różnicowa:

Wieloogniskowe uszkodzenie neuronu ruchowego na leży różnicować z:
– wieloogniskową neuropatią ruchową z blokiem przewodzenia czyli MMNCB (charakterystyczny blok przewodzenia w badaniu EMG oraz przewaga uszkodzenia dolnego neuronu ruchowego nad górnym może przemawiać za MMNCB ale w 100% nie różnicuje z SLA)
– miasthenia gravis (MG): zaburzenia transmisji nerwowo-mięśniowej (próba miasteniczna)
– stwardnienie rozsiane: charakterystyczne uszkodzenie górnego motoneuronu oraz zmiany demielinizacyjne W NMR mózgu
– mielopatia szyjna: charakterystyczne zmiany mielopatyczne w badaniu NMR odcinka szyjnego kręgosłupa
– paraplegie spastyczne: genetycznie uwarunkowane
– niedobór witaminy B12
– adrenoleukodytrofia: genetycznie uwarunkowana
– zespół rzekomoopuszkowy uszkodzenie górnego neuronu ruchowego, zmiany w NMR mózgu
– zespół postpolio: przebyte polio, zapalenia stawów, upośledzenie adaptacji i kompensacji niedowładu
– zespół Hirayamy: zanik mięśni jednej kończyny zaczyna się w wieku ok. 20 lat, 10 razy częściej występuje u kobiet i dotyczy mięśni ramienia i dłoni rzadziej kończyny dolnej
– tężyczka jawna i utajona: brak cech uszkodzenia neuronu ruchowego w EMG
– odwracalne SLA: dotyczy tylko uszkodzenia dolnego neuronu ruchowego lub pełnego pakietu objawów często zaczyna się poniżej 30 roku życia
– zespół Dennyego-Browna i Foleya (zespół łagodnych fascykulacji) do niedawna dotyczył studentów medycyny, lekarzy i innego personelu medycznego, którzy znając patologię uszkodzenia motoneuronu obawiali się tej choroby. W obecnych czasach w dobie internetu, grupę zagrożonych tym zespołem należy powiększyć o młodych, pracujących i aktywnych pacjentów do 30 roku życia.

Leczenie SLA

Niestety nie znamy jeszcze skutecznego leku w terapii SLA. Próby kliniczne z zastosowaniem immunostymulacji, plazmaferez, radioterapii, czynników wzrostu nerwów, leków antywirusowych nie uwidoczniły znamiennie statystycznych wyników. Jedynym lekiem przyczynowym stosowanym w uszkodzeniu motoneuronu jest riluzol czyli inhibitor glutaminianu. Niestety nie spełnia on wszystkich oczekiwań zważywszy na to, że wzrost poziomu glutaminianu może być jedną z przyczyn wystąpienia choroby, lekarzom pozostaje leczenie objawowe. W początkowym okresie zachorowania ważna jest aktywność fizyczna i fizjoterapia. Co do ćwiczeń bardzo osłabionych mięśni opinie są rozbieżne. Ślinotok można zahamować poprzez zastosowanie atropiny czy amitryptyliny. Leki osłabiające spastyczność nie dają pożądanych rezultatów z wyjątkiem zastosowania dokanałowego pompy baklofenowej. Postępowaniem z wyboru w przypadku dysfagii jest zastosowanie przezskórnej gastrostomii (PEG), celem podawania żywienia, ale nie zapobiega to oczywiście zachłyśnięciu. Dysfunkcja mięśni oddechowych jest leczona wentylacją mechaniczną i oddychaniem wspomaganym. Zasady postępowania z chorym na SLA są ściśle określone przez Amerykańską Akademię Neurologii. Każdy pacjent, u którego rozpoznano uszkodzenie neuronu ruchowego powinien być poinformowany przez lekarza o przebiegu choroby, następujących objawach i leczeniu. Jest to niezwykle ważne w podjęciu przez chorego decyzji co do ewentualnej późniejszej intubacji i wentylacji mechanicznej.

 

Zapraszam do gabinetów

Katarzyna Toruńska

(C)Copyright by Katarzyna Toruńska
Wszystkie prawa zastrzeżone. Przedruk dozwolony z podaniem autora i źródła.

 Zapisz się na badanie emg SLA